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胆肠吻合是治疗胆管良性或恶性病变并发阻塞性黄疸的重要方法，术式包括胆总管十二指肠吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术和Roux-en-Y吻合基础上发展的抗反流术等多种术式，通过建立通畅的引流多可达到较理想的治疗效果。但如果术中操作失误，将造成严重后果。现将我院收治的1例胆肠吻合失误病例报告如下。