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【摘要】:糖尿病足是糖尿病的严重并发症,也是临床疑难病,作者通过用清热解毒、益气养阴、活血通络的中药和胰岛素等西药相配合的方法治疗糖尿病足,中西药结合,内外法并用,方法独特,疗效较好。
【关键词】:中西医结合;坏疽;糖尿病足
【中图分类号】R2-031【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)08-122-2
糖尿病足是指与下肢末端的神经异常和不同程度血管病变相关的足部感染、溃疡或深层组织破坏。因绝大部分发生在四肢末端,因此又称之为糖尿病合并肢端坏疽,是糖尿病严重的慢性血管并发症之一。权威资料报道其发病率为0.9—1.7%,而老年糖尿病人可高达2.8—14.5%,属于临床疑难病证,也是糖尿病致残致死的重要原因。我们自1990年以来共收治本病50余例,经中西医结合治疗后有效率达到90%以上,现将体会报道如下,错误之处请指正。
1临床分级与分型
1.1临床分级
根据国内分级标准,结合坏疽病变的程度,将其分为0—5级。
0级:无开放性病变,出现明显供血不足。
1级:浅表溃疡,可由水疱、损伤等所致。
2级:溃疡深达肌腱、韧带、骨关节。
3级:深部溃烂感染,并有骨髓炎和脓疡窦道形成。
4级:有趾或部分足坏疽。
5级:全足坏疽,一般需截肢。
1.2临床类型
根据坏疽的局部表现临床分为三种。
湿性坏疽:肢端红肿,皮温下降,为动静脉同时受阻及神经病变伴有感染。
干性坏疽:无浮肿,肢端冰凉,汗毛趾甲干枯甚至脱落,皮温下降,为动脉受阻或血栓形成。
混合性坏疽:干性湿性同时存在。
2治疗方法
2.1中药静脉输入:脉络宁20—30mL,复方丹参注射液12—20mL加入生理盐水500mL中静脉点滴,日一次,以期达到清热解毒、活血通络、消肿止痛的目的。两周为一疗程,休息一周后根据情况可行第二、三疗程,对局部感染较重者可配合广谱抗生素应用,待感染基本控制后停用。
2.2胰岛素用法:首次用量为0.5—1.0u/kg.d,由小量开始并根据血糖结果调节用量,必须把血糖控制在理想范围。采用长短效胰岛素配合疗法,即短效胰岛素三餐前和长效胰岛素早餐前一次皮下注射,长效胰岛素提供机体基础胰岛素量,以控制或维持空腹及夜间血糖水平,短效胰岛素用于降低餐后血糖。长短效胰岛素之比为1:3,短效注射时早餐前40%,中、晚餐前各30%。待血糖和局部创面控制或基本痊愈后可视病情酌选达美康、糖脉宁、拜糖平、二甲双胍等口服药治疗。对胰岛功能较差或伴有多种并发症者,则长期使用胰岛素或口服药胰岛素并用,远期效果会更好。
2.3中草药治疗:以清热解毒、益气养阴、活血通络为法,用自拟清解通脉救足汤治疗,处方如下:
银花、连翘、玄参、地龙、知母、丹参、赤芍、黄芪、当归、川牛膝、甘草、天花粉,常规服用。加减:痛剧加穿山甲、乳香、没药;体衰创面愈合缓慢加枸杞子、生熟地、人参等。
2.4营养神经和降血脂药:维生素B1片20mg、甲钴胺片0.5mg、654-2片5—10mg、日三次口服。血脂高者,配以降脂药物应用如:辛伐他汀、血脂康、脂必妥等可选用。
2.5局部创面处理:无菌清创后用生理盐水500mL,加入庆大霉素40万单位,短效胰岛素10U,反复冲洗创面数次,再用自制清热解毒、祛腐生肌、活血止痛的黑膏药外敷,其主要成分为白芷、当归、象皮、嫩柳枝、乳香、乳药、全蝎、蜈蚣、甘草等,隔日换药一次,直至痊愈。
3案例
耿某,男性,35岁,于1997年4月8日住院,患者有糖尿病史4年。在2年前因车祸致左下肢粉碎性骨折,经治疗五个月骨折痊愈,但左下肢远端外侧红肿溃破,渗出不止,在某省级医院诊断为糖尿病合并左下肢外伤性骨髓炎,住院治疗两个月未愈出院,而后到我科治疗。查病人体型肥胖,精神饮食睡眠可,小便多,大便偏干,舌质偏红,苔黄,脉弦数。创面位于左下肢外踝关节上约120mm处,创面1.5×20mm2,周围红肿发黯,斜探创面深约55mm,且渗液较多。查血糖10.2mmol/L、血脂偏高,诊断为糖尿病足3级之湿性坏疽型。住院后给予糖尿病治疗护理常规,用以上方法综合治疗二个月,血糖血脂控制良好,局部创面痊愈,停胰岛素改用达美康、二甲双胍口服而出院,随访至今12年,一直从事体力劳动而未复发。
4体会
糖尿病足是一种慢性、进行性、涉及到大小微血管、神经、肌腱、骨骼等部位的病变,由磨损、外伤、感染等多种原因所致,因此是一种涉及多学科的糖尿病慢性并发症,治疗颇为棘手。我们根据糖尿病足的发病机制,选用以清热解毒、滋阴降火、活血通脉为主的中西医结合方法进行全身治疗,并配合有特性的局部处理,使内外治法结合,中西医优势互补,故而取得较好效果。
我们的临床体会是:
第一、中西医结合,扬长避短很重要。糖尿病足是疑难杂症,需要多方面用药,我们认为中西医结合,取长补短,扬长避短,优化选药收效最好。
第二、控制血糖很关键。糖尿病足的治疗关键是有效的控制血糖、血脂,促进病变局部和全身的血液循环,以改善创面的组织代谢,加速创面愈合,否则事倍功半。
第三、灵活选药要注意。临床上许多专家学者推荐山莨菪碱,我们在应用时观察到一些糖尿病人加重了口干舌燥、便秘症状,并引起了小便不利或尿潴留,甚至引发或加重前列腺及全身疾病,尤其是老年男性病人,所以没有大量应用,而是采用清热凉血,活血通脉、养血润便的中药治疗,达到了预期治疗效果。
第四、把握用药时机要精准。在应用清热解毒中药或抗生素方面,我们主张感染控制即可。过用会引起创面血液循环不良,影响肉芽组织的生长,有些病人出现精神不振、纳少乏力,反而使病程延长。
第五、一般治疗要重视。如精神调理、戒除烟酒、饮食营养调节、控制血糖、抬高患肢或肢体适量运动以促进血液循环等。值得一提的是糖尿病人的足保健非常重要,应该加强这方面的医学知识宣传,以便引起广大糖尿病人的足够重视。
参考文献
[1] 董砚虎,钱荣立,主编.糖尿病及其并发症当代治疗[M].济南:山东科学技术出版社,1994:183-189.
[2] 高彦彬,主编.中国糖尿病防治特色[M].哈尔滨:黑龙江科学技术出版社,1995:636-658.
【关键词】:中西医结合;坏疽;糖尿病足
【中图分类号】R2-031【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)08-122-2
糖尿病足是指与下肢末端的神经异常和不同程度血管病变相关的足部感染、溃疡或深层组织破坏。因绝大部分发生在四肢末端,因此又称之为糖尿病合并肢端坏疽,是糖尿病严重的慢性血管并发症之一。权威资料报道其发病率为0.9—1.7%,而老年糖尿病人可高达2.8—14.5%,属于临床疑难病证,也是糖尿病致残致死的重要原因。我们自1990年以来共收治本病50余例,经中西医结合治疗后有效率达到90%以上,现将体会报道如下,错误之处请指正。
1临床分级与分型
1.1临床分级
根据国内分级标准,结合坏疽病变的程度,将其分为0—5级。
0级:无开放性病变,出现明显供血不足。
1级:浅表溃疡,可由水疱、损伤等所致。
2级:溃疡深达肌腱、韧带、骨关节。
3级:深部溃烂感染,并有骨髓炎和脓疡窦道形成。
4级:有趾或部分足坏疽。
5级:全足坏疽,一般需截肢。
1.2临床类型
根据坏疽的局部表现临床分为三种。
湿性坏疽:肢端红肿,皮温下降,为动静脉同时受阻及神经病变伴有感染。
干性坏疽:无浮肿,肢端冰凉,汗毛趾甲干枯甚至脱落,皮温下降,为动脉受阻或血栓形成。
混合性坏疽:干性湿性同时存在。
2治疗方法
2.1中药静脉输入:脉络宁20—30mL,复方丹参注射液12—20mL加入生理盐水500mL中静脉点滴,日一次,以期达到清热解毒、活血通络、消肿止痛的目的。两周为一疗程,休息一周后根据情况可行第二、三疗程,对局部感染较重者可配合广谱抗生素应用,待感染基本控制后停用。
2.2胰岛素用法:首次用量为0.5—1.0u/kg.d,由小量开始并根据血糖结果调节用量,必须把血糖控制在理想范围。采用长短效胰岛素配合疗法,即短效胰岛素三餐前和长效胰岛素早餐前一次皮下注射,长效胰岛素提供机体基础胰岛素量,以控制或维持空腹及夜间血糖水平,短效胰岛素用于降低餐后血糖。长短效胰岛素之比为1:3,短效注射时早餐前40%,中、晚餐前各30%。待血糖和局部创面控制或基本痊愈后可视病情酌选达美康、糖脉宁、拜糖平、二甲双胍等口服药治疗。对胰岛功能较差或伴有多种并发症者,则长期使用胰岛素或口服药胰岛素并用,远期效果会更好。
2.3中草药治疗:以清热解毒、益气养阴、活血通络为法,用自拟清解通脉救足汤治疗,处方如下:
银花、连翘、玄参、地龙、知母、丹参、赤芍、黄芪、当归、川牛膝、甘草、天花粉,常规服用。加减:痛剧加穿山甲、乳香、没药;体衰创面愈合缓慢加枸杞子、生熟地、人参等。
2.4营养神经和降血脂药:维生素B1片20mg、甲钴胺片0.5mg、654-2片5—10mg、日三次口服。血脂高者,配以降脂药物应用如:辛伐他汀、血脂康、脂必妥等可选用。
2.5局部创面处理:无菌清创后用生理盐水500mL,加入庆大霉素40万单位,短效胰岛素10U,反复冲洗创面数次,再用自制清热解毒、祛腐生肌、活血止痛的黑膏药外敷,其主要成分为白芷、当归、象皮、嫩柳枝、乳香、乳药、全蝎、蜈蚣、甘草等,隔日换药一次,直至痊愈。
3案例
耿某,男性,35岁,于1997年4月8日住院,患者有糖尿病史4年。在2年前因车祸致左下肢粉碎性骨折,经治疗五个月骨折痊愈,但左下肢远端外侧红肿溃破,渗出不止,在某省级医院诊断为糖尿病合并左下肢外伤性骨髓炎,住院治疗两个月未愈出院,而后到我科治疗。查病人体型肥胖,精神饮食睡眠可,小便多,大便偏干,舌质偏红,苔黄,脉弦数。创面位于左下肢外踝关节上约120mm处,创面1.5×20mm2,周围红肿发黯,斜探创面深约55mm,且渗液较多。查血糖10.2mmol/L、血脂偏高,诊断为糖尿病足3级之湿性坏疽型。住院后给予糖尿病治疗护理常规,用以上方法综合治疗二个月,血糖血脂控制良好,局部创面痊愈,停胰岛素改用达美康、二甲双胍口服而出院,随访至今12年,一直从事体力劳动而未复发。
4体会
糖尿病足是一种慢性、进行性、涉及到大小微血管、神经、肌腱、骨骼等部位的病变,由磨损、外伤、感染等多种原因所致,因此是一种涉及多学科的糖尿病慢性并发症,治疗颇为棘手。我们根据糖尿病足的发病机制,选用以清热解毒、滋阴降火、活血通脉为主的中西医结合方法进行全身治疗,并配合有特性的局部处理,使内外治法结合,中西医优势互补,故而取得较好效果。
我们的临床体会是:
第一、中西医结合,扬长避短很重要。糖尿病足是疑难杂症,需要多方面用药,我们认为中西医结合,取长补短,扬长避短,优化选药收效最好。
第二、控制血糖很关键。糖尿病足的治疗关键是有效的控制血糖、血脂,促进病变局部和全身的血液循环,以改善创面的组织代谢,加速创面愈合,否则事倍功半。
第三、灵活选药要注意。临床上许多专家学者推荐山莨菪碱,我们在应用时观察到一些糖尿病人加重了口干舌燥、便秘症状,并引起了小便不利或尿潴留,甚至引发或加重前列腺及全身疾病,尤其是老年男性病人,所以没有大量应用,而是采用清热凉血,活血通脉、养血润便的中药治疗,达到了预期治疗效果。
第四、把握用药时机要精准。在应用清热解毒中药或抗生素方面,我们主张感染控制即可。过用会引起创面血液循环不良,影响肉芽组织的生长,有些病人出现精神不振、纳少乏力,反而使病程延长。
第五、一般治疗要重视。如精神调理、戒除烟酒、饮食营养调节、控制血糖、抬高患肢或肢体适量运动以促进血液循环等。值得一提的是糖尿病人的足保健非常重要,应该加强这方面的医学知识宣传,以便引起广大糖尿病人的足够重视。
参考文献
[1] 董砚虎,钱荣立,主编.糖尿病及其并发症当代治疗[M].济南:山东科学技术出版社,1994:183-189.
[2] 高彦彬,主编.中国糖尿病防治特色[M].哈尔滨:黑龙江科学技术出版社,1995:636-658.