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[摘 要] 冠心脏介入治疗的手术操作难度较大，要短时间内掌握这项技术必须在充分掌握理论的基础上进行实践，掌握技巧和要领，才能逐步掌握，并达到熟练。本文介绍冠心病介入治疗教学中有关问题。
[关键词] 球冠心病 介入治疗 教学
经皮导管技术进行心脏病诊断和治疗的介入心脏病学为过去20年临床医学领域中发展最快的学科之一，其突出特点是大量新概念与新技术、新器械不断涌现，并迅速、广泛和成功地应用于临床，成为与药物、外科技术治疗并驾齐驱的治疗手段，使冠心病、心律失常、心瓣膜病和先天性心脏病等主要病种的治疗发生了革命性的变化。冠心脏介入治疗的手术操作难度较大，要短时间内掌握这项技术必须在充分掌握理论的基础上进行实践，掌握技巧和要领，才能逐步掌握，并达到熟练[1-3]。
经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)介入治疗(PCI)冠心病是最常见的方法，具有创伤性小、疗效确切、可重复进行等优点，现已广泛应用于临床，其方法有：经皮腔内冠状动脉成形术；冠状动脉内旋切或旋磨术；冠状动脉内支架安置术；冠状动脉内激光成形术；冠脉内超声成形术等。但是，需要专用的设备、特殊的心导管和熟练的技术，所需费用较高。应用经皮腔内冠状动脉成形术可扩张狭窄的冠心动脉，并安置特制的支架以支撑扩开的冠脉，从而达到恢复血液供应，缓解症状，改善生活质量的目的。
1.心脏及血供特点
心脏位于胸廓内，两肺之间，心脏表面的动脉称为冠状动脉，主要有三个大支，供应血液给心脏的肌肉，带给它氧气和营养物质。
冠状动脉造影是诊断冠心病的一种有效方法。将导管经大腿股动脉或其它周围动脉插入，送至升主动脉，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影(图3)。这样能较明确地揭示冠状动脉的解剖畸形及其阻塞性病变的位置、程度与范围。适用于临床上反复胸痛没能确诊而又不能排除冠心病、无痛性心肌缺血、无法解释的顽固性心律失常、心力衰竭，以及心脏手术前准备等。虽然心电图等其它检查亦可诊断冠心病，但有时并不准确，最准确的诊断冠心病的方法是冠状动脉造影。冠状动脉造影是目前唯一能直接观察冠状动脉形态的论断方法，医学界号称其为“金标准”。
2.冠心病解剖特点
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。它是由于供应心脏营养物质的血管－冠状动脉发生了粥样硬化所致。这种粥样硬化的斑块，堆积在冠状动脉内膜上，越积越多，使冠状动脉管腔严重狭窄甚至闭塞，如同自来水管或水壶嘴被长年逐渐堆积的水碱堵塞或变窄一样，从而导致了心肌的血流量减少，供氧不足，使心脏的正常工作受到不同程度的影响，由此产生一系列缺血性表现，如胸闷，憋气，心绞痛，心肌梗死甚至猝死等。因此，冠心病又称缺血性心脏病。冠心病在国内平均患病率约为6.49%，患病率随着年龄增长而增高，随着老龄化的到来，冠心病已成为老年人最常见心血管疾病。
冠心病的临床类型是以世界卫生组织(WHO)的分型为标准，即：心绞痛、心肌梗塞和猝死；心绞痛又可分为劳力性心绞痛和自发性心绞痛。
3.冠心病介入治疗
冠心病可以内科治疗或外科治疗，目前内科治疗(药物治疗和介入治疗)已成主导地位。外科冠状动脉旁路术，即“搭桥手术”，一般方法是取一根自身的小血管，架在狭窄冠脉的两端，恢复冠脉远端的血流，对缓解心绞痛有明确的效果。外科手创伤大，但近来已开展了在心 脏不停跳情况下的“搭桥手术”，提高了安全性[2]。冠心病介入治疗针对病因，行冠脉造影后放置支架治疗或心肌梗塞行急症PTCA治疗，降低了斑块内和心肌内出血发生率，使病变血管开通，提高患者生活质量，减少死亡率。在冠心病介入治疗刚刚开始的时候，只是单纯的使用球囊对狭窄病变进行扩张。虽然技术简单，但是球囊撤出后，大多数的病变都会有不同程度的再狭窄发生，患者又会出现心绞痛症状、甚至突发急性心肌梗死，严重影响了远期治疗效果[3-5]。据统计，单纯的球囊扩张术，其术后再狭窄的发生率高达70%。随着科学技术水平的不断提高，特别是新材料的开发，使得血管内支架的使用成为可能，其再狭窄的发生率显著降低。
如今，在美国，每年有数10万的冠心病患者接受冠状动脉支架置入术，已经占到全部冠状动脉重建手术(支架术和搭桥术)的75%，成为治疗冠心病的主要手段。在我国介入治疗冠心病的患者也在逐年增加，发展快、疗效好[6]。冠状动脉支架是通过大腿(股动脉)或是手腕(桡动脉)的穿刺口，引入细细的导管，将用高科技材料制成的镍合金支架放到冠状动脉狭窄处，并用球囊撑开，从而扩开狭窄病变，恢复冠状动脉血流。冠状动脉支架置入术是一种微创手术，具有创伤微小、安全性高、可重复性强等优点。手术可以明显缓解心绞痛的发作，提高生活质量，降低心脏意外事件的发生。使用支架以后，再狭窄的发生率仅有20%，而近年来随着新型药物支架的广泛应用，再狭窄率已经下降到4%以下，远低于外科搭桥手术的再狭窄率[4-6]。以往单纯的冠状动脉支架介入治疗过程中，在导丝通过、球囊扩张以及支架释放过程中，病变处的血栓和动脉粥样斑块碎片会脱落，从而栓塞远端血管，影响远端血流和组织灌注，甚至导致发生心肌梗死。为了防止远端血管栓塞，科技工作者专门设计了机械性保护装置—远端球囊保护装置。在球囊保护装置下，介入治疗的并发症大为降低。
近年来，不断有新的介入治疗方法问世，冠心病的介入治疗已不再是单纯PTCA，切割球囊技术、冠脉内旋切旋磨技术、冠脉内血栓抽吸术+远端保护装置、激光血管形成术行，以及近年颇受重视的基因治疗等已受到广泛重视。介入治疗虽然取得了显著的进步，但这一方法应用也为教学提出更高要求。更为重要的是介入治疗必须与有关药物治疗紧密结合，才能更加充分地发挥介入治疗的显著优势。近年来冠心病药物治疗也取得了很大的进展，尤其是抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI以及他汀类调脂药物在介入治疗中的应用也相当重要。未来将是以DES为主导的、不断改进的金属支架和非金属支架共有时代[6]。
参考文献：
[1]郭富成, 孔月晴.冠心病综合治疗的临床教学实践及体会[J].光明中医,2008,23(7):1038-1039.
[2]赵秀丽.心血管疾病教学模式的改进[J].中国医药导刊,2002,4(4):255-255.
[3]李虹伟, 刘力戈, 郑 玉, 等.PBL教学法在冠心病教学中的应用初探[J].临床和实验医学杂志,2008,7(8): 196-197.
[4]倪 隽, 刘 苏, 沈光宇.冠心病康复教学理念与方法的探讨[J].中国科教创新导刊,2009(34):49-49.
[5]王艳丽, 赵红晔.冠状动脉造影术与心电图结合在冠心病教学中的作用[J].吉林医学,2010,31(14):规模2130-2131.
[6]霍 勇.中国冠心病介入治疗的现状和展望[J].中国心血管杂志,2009,14(2):84-85.
[关键词] 球冠心病 介入治疗 教学
经皮导管技术进行心脏病诊断和治疗的介入心脏病学为过去20年临床医学领域中发展最快的学科之一，其突出特点是大量新概念与新技术、新器械不断涌现，并迅速、广泛和成功地应用于临床，成为与药物、外科技术治疗并驾齐驱的治疗手段，使冠心病、心律失常、心瓣膜病和先天性心脏病等主要病种的治疗发生了革命性的变化。冠心脏介入治疗的手术操作难度较大，要短时间内掌握这项技术必须在充分掌握理论的基础上进行实践，掌握技巧和要领，才能逐步掌握，并达到熟练[1-3]。
经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)介入治疗(PCI)冠心病是最常见的方法，具有创伤性小、疗效确切、可重复进行等优点，现已广泛应用于临床，其方法有：经皮腔内冠状动脉成形术；冠状动脉内旋切或旋磨术；冠状动脉内支架安置术；冠状动脉内激光成形术；冠脉内超声成形术等。但是，需要专用的设备、特殊的心导管和熟练的技术，所需费用较高。应用经皮腔内冠状动脉成形术可扩张狭窄的冠心动脉，并安置特制的支架以支撑扩开的冠脉，从而达到恢复血液供应，缓解症状，改善生活质量的目的。
1.心脏及血供特点
心脏位于胸廓内，两肺之间，心脏表面的动脉称为冠状动脉，主要有三个大支，供应血液给心脏的肌肉，带给它氧气和营养物质。
冠状动脉造影是诊断冠心病的一种有效方法。将导管经大腿股动脉或其它周围动脉插入，送至升主动脉，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影(图3)。这样能较明确地揭示冠状动脉的解剖畸形及其阻塞性病变的位置、程度与范围。适用于临床上反复胸痛没能确诊而又不能排除冠心病、无痛性心肌缺血、无法解释的顽固性心律失常、心力衰竭，以及心脏手术前准备等。虽然心电图等其它检查亦可诊断冠心病，但有时并不准确，最准确的诊断冠心病的方法是冠状动脉造影。冠状动脉造影是目前唯一能直接观察冠状动脉形态的论断方法，医学界号称其为“金标准”。
2.冠心病解剖特点
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。它是由于供应心脏营养物质的血管－冠状动脉发生了粥样硬化所致。这种粥样硬化的斑块，堆积在冠状动脉内膜上，越积越多，使冠状动脉管腔严重狭窄甚至闭塞，如同自来水管或水壶嘴被长年逐渐堆积的水碱堵塞或变窄一样，从而导致了心肌的血流量减少，供氧不足，使心脏的正常工作受到不同程度的影响，由此产生一系列缺血性表现，如胸闷，憋气，心绞痛，心肌梗死甚至猝死等。因此，冠心病又称缺血性心脏病。冠心病在国内平均患病率约为6.49%，患病率随着年龄增长而增高，随着老龄化的到来，冠心病已成为老年人最常见心血管疾病。
冠心病的临床类型是以世界卫生组织(WHO)的分型为标准，即：心绞痛、心肌梗塞和猝死；心绞痛又可分为劳力性心绞痛和自发性心绞痛。
3.冠心病介入治疗
冠心病可以内科治疗或外科治疗，目前内科治疗(药物治疗和介入治疗)已成主导地位。外科冠状动脉旁路术，即“搭桥手术”，一般方法是取一根自身的小血管，架在狭窄冠脉的两端，恢复冠脉远端的血流，对缓解心绞痛有明确的效果。外科手创伤大，但近来已开展了在心 脏不停跳情况下的“搭桥手术”，提高了安全性[2]。冠心病介入治疗针对病因，行冠脉造影后放置支架治疗或心肌梗塞行急症PTCA治疗，降低了斑块内和心肌内出血发生率，使病变血管开通，提高患者生活质量，减少死亡率。在冠心病介入治疗刚刚开始的时候，只是单纯的使用球囊对狭窄病变进行扩张。虽然技术简单，但是球囊撤出后，大多数的病变都会有不同程度的再狭窄发生，患者又会出现心绞痛症状、甚至突发急性心肌梗死，严重影响了远期治疗效果[3-5]。据统计，单纯的球囊扩张术，其术后再狭窄的发生率高达70%。随着科学技术水平的不断提高，特别是新材料的开发，使得血管内支架的使用成为可能，其再狭窄的发生率显著降低。
如今，在美国，每年有数10万的冠心病患者接受冠状动脉支架置入术，已经占到全部冠状动脉重建手术(支架术和搭桥术)的75%，成为治疗冠心病的主要手段。在我国介入治疗冠心病的患者也在逐年增加，发展快、疗效好[6]。冠状动脉支架是通过大腿(股动脉)或是手腕(桡动脉)的穿刺口，引入细细的导管，将用高科技材料制成的镍合金支架放到冠状动脉狭窄处，并用球囊撑开，从而扩开狭窄病变，恢复冠状动脉血流。冠状动脉支架置入术是一种微创手术，具有创伤微小、安全性高、可重复性强等优点。手术可以明显缓解心绞痛的发作，提高生活质量，降低心脏意外事件的发生。使用支架以后，再狭窄的发生率仅有20%，而近年来随着新型药物支架的广泛应用，再狭窄率已经下降到4%以下，远低于外科搭桥手术的再狭窄率[4-6]。以往单纯的冠状动脉支架介入治疗过程中，在导丝通过、球囊扩张以及支架释放过程中，病变处的血栓和动脉粥样斑块碎片会脱落，从而栓塞远端血管，影响远端血流和组织灌注，甚至导致发生心肌梗死。为了防止远端血管栓塞，科技工作者专门设计了机械性保护装置—远端球囊保护装置。在球囊保护装置下，介入治疗的并发症大为降低。
近年来，不断有新的介入治疗方法问世，冠心病的介入治疗已不再是单纯PTCA，切割球囊技术、冠脉内旋切旋磨技术、冠脉内血栓抽吸术+远端保护装置、激光血管形成术行，以及近年颇受重视的基因治疗等已受到广泛重视。介入治疗虽然取得了显著的进步，但这一方法应用也为教学提出更高要求。更为重要的是介入治疗必须与有关药物治疗紧密结合，才能更加充分地发挥介入治疗的显著优势。近年来冠心病药物治疗也取得了很大的进展，尤其是抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI以及他汀类调脂药物在介入治疗中的应用也相当重要。未来将是以DES为主导的、不断改进的金属支架和非金属支架共有时代[6]。
参考文献：
[1]郭富成, 孔月晴.冠心病综合治疗的临床教学实践及体会[J].光明中医,2008,23(7):1038-1039.
[2]赵秀丽.心血管疾病教学模式的改进[J].中国医药导刊,2002,4(4):255-255.
[3]李虹伟, 刘力戈, 郑 玉, 等.PBL教学法在冠心病教学中的应用初探[J].临床和实验医学杂志,2008,7(8): 196-197.
[4]倪 隽, 刘 苏, 沈光宇.冠心病康复教学理念与方法的探讨[J].中国科教创新导刊,2009(34):49-49.
[5]王艳丽, 赵红晔.冠状动脉造影术与心电图结合在冠心病教学中的作用[J].吉林医学,2010,31(14):规模2130-2131.
[6]霍 勇.中国冠心病介入治疗的现状和展望[J].中国心血管杂志,2009,14(2):84-85.