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摘 要 目的：比较连续硬膜外麻醉(EA)与腰硬联合麻醉(CSEA)方法在阴式全子宫切除术中的應用效果。方法：ASA Ⅰ～Ⅲ级择期阴式全子宫切除手术患者60例。随机分为两组。1组(n=30，CSEA组)，2组(n=30，EA组)。1组选择L2～3间隙，常规穿刺成功后，插入腰穿针，见脑脊液注入0.75%布比卡因2ml置管平卧。2组选择L2～3间隙，常规穿刺成功后经硬膜外腔注入0.75%布比卡因4～6ml置管平卧。观察指标：麻醉平面达T6所需时间，麻醉效果，骶神经阻滞的完善率，两组病例局麻药用量，起效时间及并发症。结果：I组麻醉效果及骶神经阻滞的完善率100%，初始用药剂量，神经阻滞上界达T6的时间及起效时间，两组差异有显著性(P<0.01)。1组不良反应明显低于2组，无需辅助用药。结论：腰麻-硬膜外联合麻醉起效快，阻滞完全，不良反应小，在阴式全子宫切除术中安全可靠。
关键词 阴式子宫切除 腰硬联合麻醉
腰麻-硬膜外联合麻醉技术已广泛应用于妇产科手术。阴式全子宫切除术由于不必做腹部切口，创伤小，恢复快，并发症少而容易被患者接受。但阴式全子宫切除术要求有良好的麻醉效果才能满足手术的需要。本文旨在观察腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)在该类患者手术麻醉的安全性、效果、并发症，并与连续硬膜外麻醉进行比较。
资料与方法
一般资料：选择择期行阴式全子宫切除术患者60例，ASA Ⅰ～Ⅲ级，年龄45～74岁，体重41～73kg，均为已婚已育，其中子宫肌瘤38例，子宫脱垂15例。功能性子宫出血7例。术前常规给阿托品0.5mg。鲁米那0.1g，肌肉注射。将患者随机分为两组，1组(n=30，CSEA组)，行腰麻-硬膜外联合麻醉；2组(n=30，EA组)，行连续硬膜外麻醉。两组年龄、体重差异无显著性。
麻醉方法：1组使用国产腰硬联合穿刺针，选择L2～3间隙为穿刺点，麻醉前建立静脉输液通路，硬膜外穿刺成功后，插入25G腰穿针，刺入蛛网膜下腔后，见脑脊液即注入0.75%布比卡因2ml[1]，退出腰穿针后，向头侧置入硬膜外导管3～4cm。固定平卧。注药1小时，于硬膜外导管，分次注入2%利多卡因4～6ml。2组于L2～3 间隙行硬膜外腔穿刺，成功后注入0.75%布比卡因4～6ml，向头侧置管3～4cm固定平卧。5分钟后无全脊麻征象则分次注入2%利多卡因4～6ml。两组术中常规鼻管吸氧，连续监测BP、HR、SPO2。术后均行硬膜外腔镇痛(PECA)。
观察方法及项目：观察并记录两组麻醉起效时间，采用针刺法测量麻醉平面达T6的时间，骶神经阻滞完善率，局麻药用量，辅助用药情况及并发症。
统计学方法：采用t检验。
术中麻醉镇痛效果评价：①优：术中无疼痛，宫颈松驰，无牵拉反应；②良：术中无疼痛，宫颈松弛，有轻度牵拉反应；③差：术中疼痛，宫颈紧，牵拉反应重，辅助静脉镇静药勉强完成手术。
结 果
两组间镇痛效果，骶神经阻滞完善率及不良反应比较：CSEA组明显优于EA组(见表1)。CSEA组5例收缩压下降超过30%，4例经加快输液后血压回升，1例加快输液同时应用麻黄素后血压回升。EA组11例血压下降超过30%，7例加快补液后血压回升，4例应用麻黄素后血压回升。两组脉博血氧饱和度(SPO2)均在97%以上，本组未发现呼吸抑制及术后头痛。
局麻药用药初量，麻醉平面达T6所需时间比较：CSEA组优于EA组。辅助用药：CSEA组5例使用芬氟合剂，EA组16例使用芬氟合剂。其中5例加用丙泊酚。本组所有病例术毕均神清合作(见表2)。
讨 论
阴式全子宫切除术从阴道操作，需将整个子宫经阴道摘除，且涉及附件，故要求麻醉阻滞平面T8～S4，尤其是骶神经丛的阻滞完善[2]。通过临床观察比较，单纯硬膜外阻滞，麻醉平面多数能达到T8，能满足手术的需要，但仍有少数因阻滞不全，术中常有内脏牵拉痛及不适存在，需要辅助静脉镇痛药，如芬太尼、氟哌啶、丙泊酚等都对呼吸、循环有一定影响。腰麻起效快，镇痛完善肌松充分，但很难满足阴式全子宫切除术较长的手术时间，又不能行术后镇痛。我们应用腰-硬联合麻醉于阴式全子宫切除术发挥了两者的优点。起效快，肌松充分，镇痛完善，且不受手术时间长短的限制，经硬膜外导管追加药后，能升高阻滞平面[3]，另外腰麻对骶神经的遗留作用(布比卡因对骶神经的阻滞作用>4小时[4])，与硬膜外麻醉协同发生作用，能更好地完成阴式全子宫切除手术麻醉。据报道，腰麻时可引起血压剧烈波动。我们通过选用小剂量腰麻药(0.75%布比卡因2ml)，控制麻醉平面在T8水平，通过控制腰麻的用药量和调节麻醉平面以减轻初起循环的剧烈变化[5]。本组入室后常规输平衡液500ml，代血浆500ml，循环变化较轻。CSEA组较EA组血压波动明显减少，使用安全性增加。总之，腰麻联合硬膜外麻醉用于阴式全子宫切除术，麻醉起效快，损伤少，阻滞完全，不良反应发生率低，值得推广应用。
参考文献
1 曾邦雄.蛛网膜下腔阻滞.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997：634.
2 林洽瑾，主编.临床麻醉学.天津：天津科学技术出版社，1992：600.
3 史宏伟，鲍红光.联合腰麻-硬膜外麻醉时硬膜外注药于高阻滞平面机制的探讨.临床麻醉学杂志，2000，16：364.
4 李向荣，孙树华，钱文华，等.腰麻-硬膜外麻醉在肾移植术中的应用.临床麻醉学杂志，2001，17：330.
5 王永光.脊椎-硬膜外联合阻滞麻醉用于同种异体肾移植手术.临床麻醉学杂志，1995，11(6)：350.
关键词 阴式子宫切除 腰硬联合麻醉
腰麻-硬膜外联合麻醉技术已广泛应用于妇产科手术。阴式全子宫切除术由于不必做腹部切口，创伤小，恢复快，并发症少而容易被患者接受。但阴式全子宫切除术要求有良好的麻醉效果才能满足手术的需要。本文旨在观察腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)在该类患者手术麻醉的安全性、效果、并发症，并与连续硬膜外麻醉进行比较。
资料与方法
一般资料：选择择期行阴式全子宫切除术患者60例，ASA Ⅰ～Ⅲ级，年龄45～74岁，体重41～73kg，均为已婚已育，其中子宫肌瘤38例，子宫脱垂15例。功能性子宫出血7例。术前常规给阿托品0.5mg。鲁米那0.1g，肌肉注射。将患者随机分为两组，1组(n=30，CSEA组)，行腰麻-硬膜外联合麻醉；2组(n=30，EA组)，行连续硬膜外麻醉。两组年龄、体重差异无显著性。
麻醉方法：1组使用国产腰硬联合穿刺针，选择L2～3间隙为穿刺点，麻醉前建立静脉输液通路，硬膜外穿刺成功后，插入25G腰穿针，刺入蛛网膜下腔后，见脑脊液即注入0.75%布比卡因2ml[1]，退出腰穿针后，向头侧置入硬膜外导管3～4cm。固定平卧。注药1小时，于硬膜外导管，分次注入2%利多卡因4～6ml。2组于L2～3 间隙行硬膜外腔穿刺，成功后注入0.75%布比卡因4～6ml，向头侧置管3～4cm固定平卧。5分钟后无全脊麻征象则分次注入2%利多卡因4～6ml。两组术中常规鼻管吸氧，连续监测BP、HR、SPO2。术后均行硬膜外腔镇痛(PECA)。
观察方法及项目：观察并记录两组麻醉起效时间，采用针刺法测量麻醉平面达T6的时间，骶神经阻滞完善率，局麻药用量，辅助用药情况及并发症。
统计学方法：采用t检验。
术中麻醉镇痛效果评价：①优：术中无疼痛，宫颈松驰，无牵拉反应；②良：术中无疼痛，宫颈松弛，有轻度牵拉反应；③差：术中疼痛，宫颈紧，牵拉反应重，辅助静脉镇静药勉强完成手术。
结 果
两组间镇痛效果，骶神经阻滞完善率及不良反应比较：CSEA组明显优于EA组(见表1)。CSEA组5例收缩压下降超过30%，4例经加快输液后血压回升，1例加快输液同时应用麻黄素后血压回升。EA组11例血压下降超过30%，7例加快补液后血压回升，4例应用麻黄素后血压回升。两组脉博血氧饱和度(SPO2)均在97%以上，本组未发现呼吸抑制及术后头痛。
局麻药用药初量，麻醉平面达T6所需时间比较：CSEA组优于EA组。辅助用药：CSEA组5例使用芬氟合剂，EA组16例使用芬氟合剂。其中5例加用丙泊酚。本组所有病例术毕均神清合作(见表2)。
讨 论
阴式全子宫切除术从阴道操作，需将整个子宫经阴道摘除，且涉及附件，故要求麻醉阻滞平面T8～S4，尤其是骶神经丛的阻滞完善[2]。通过临床观察比较，单纯硬膜外阻滞，麻醉平面多数能达到T8，能满足手术的需要，但仍有少数因阻滞不全，术中常有内脏牵拉痛及不适存在，需要辅助静脉镇痛药，如芬太尼、氟哌啶、丙泊酚等都对呼吸、循环有一定影响。腰麻起效快，镇痛完善肌松充分，但很难满足阴式全子宫切除术较长的手术时间，又不能行术后镇痛。我们应用腰-硬联合麻醉于阴式全子宫切除术发挥了两者的优点。起效快，肌松充分，镇痛完善，且不受手术时间长短的限制，经硬膜外导管追加药后，能升高阻滞平面[3]，另外腰麻对骶神经的遗留作用(布比卡因对骶神经的阻滞作用>4小时[4])，与硬膜外麻醉协同发生作用，能更好地完成阴式全子宫切除手术麻醉。据报道，腰麻时可引起血压剧烈波动。我们通过选用小剂量腰麻药(0.75%布比卡因2ml)，控制麻醉平面在T8水平，通过控制腰麻的用药量和调节麻醉平面以减轻初起循环的剧烈变化[5]。本组入室后常规输平衡液500ml，代血浆500ml，循环变化较轻。CSEA组较EA组血压波动明显减少，使用安全性增加。总之，腰麻联合硬膜外麻醉用于阴式全子宫切除术，麻醉起效快，损伤少，阻滞完全，不良反应发生率低，值得推广应用。
参考文献
1 曾邦雄.蛛网膜下腔阻滞.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997：634.
2 林洽瑾，主编.临床麻醉学.天津：天津科学技术出版社，1992：600.
3 史宏伟，鲍红光.联合腰麻-硬膜外麻醉时硬膜外注药于高阻滞平面机制的探讨.临床麻醉学杂志，2000，16：364.
4 李向荣，孙树华，钱文华，等.腰麻-硬膜外麻醉在肾移植术中的应用.临床麻醉学杂志，2001，17：330.
5 王永光.脊椎-硬膜外联合阻滞麻醉用于同种异体肾移植手术.临床麻醉学杂志，1995，11(6)：350.