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摘 要 目的：探讨超选择性子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤与子宫腺肌症的临床疗效及其在基层医院中的推广价值。方法：对25例有症状的子宫肌瘤患者及7例明确诊断为子宫腺肌症病人行双侧子宫动脉造影，根据血供情况分别向两侧子宫动脉注入适量配伍栓塞剂（依据病人经济状况合理选择）阻断子宫动脉血供。结果：子宫动脉造影显示，大部分子宫肌瘤均有双侧子宫动脉的丰富血供，本组中24例，占96%；子宫腺肌症患者双侧子宫动脉明显增粗、迂曲，子宫染色较深，宫体不同程度增大，本组7例，占100%；行双侧子宫动脉栓塞（UAE）后3、6个月到1年后随访并复查B超，子宫肌瘤体积平均缩小55.3%，子宫腺肌症患者宫体平均缩小21.6%，月经周期恢复正常、经量恢复正常或减少者占96%，腰酸、腹部坠胀、尿频、贫血等症状明显缓解，临床治愈。结论：双侧子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤和子宫腺肌症，是一种创伤小、疗效好、安全系数高的新方法；在术前准备充分、术后护理得当、病例选择合理的情况下，具备一定设备条件的县级医院开展UAE有着良好的发展前景。
关键词 子宫肌瘤 子宫腺肌症 介入治疗 动脉栓塞 栓塞剂
子宫肌瘤（myoma of uterus，MOU）子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的一种良性肿瘤，由子宫平滑肌组织增生而成，其间有少量纤维结缔组织。育龄妇女中发病率约20%～25%［1］，但因很多患者无症状，或因肌瘤很小，症状轻微而未就诊，所以子宫肌瘤的实际发病率远比报道的要高。在我市，受自身文化程度、健康意识及经济能力等条件影响，子宫肌瘤的就诊率实际上很低。我们收集了自2003年4月～2005年12月以来的这25例患者，平均年龄38.6岁，均有较明显的临床症状。子宫腺肌症（adenomyosis，AYS）以往经常被称为内在性子宫内膜异位症，是指子宫肌层内含有子宫内膜腺体和间质，子宫内膜呈憩室样向下长入肌层所致。发病年龄一般在30～50岁，约30%患者无症状。由于子宫腺肌症的确诊需要根据病理诊断，而且症状体征均不具有特异性，术前诊断率不高（文献报道约60%左右［2］），漏诊率较高主要与病程轻重有关，临床上有许多病例仅仅表现有痛经病史，妇科检查和超声检查除子宫肌层回声稍不均匀外，没有典型图像，这给我们临床工作带来一定困难。因此，对此病的术前诊断应重视病史，有痛经症状的病例可适当放宽影像学诊断标准。我们收集的2004年9月～2005年12月的这7个病例，均有进行性痛经、经期延长、经量增多等较为典型症状，妇科双合诊子宫球形增大、质硬，多半都有经期压痛；并在灰阶超声及彩超仔细鉴别诊断，高度提示为子宫内膜异位症（其中1例在B超导向下穿刺活检后确诊），经药物治疗后疗效不理想，而不愿行外科手术的患者。我科自2001年新增UAE治疗业务以来，积累了一定的诊疗经验，考虑到子宫腺肌症与子宫肌瘤的UAE治疗方案基本相同，所以在这里一同论述。
资料与方法
一般资料：子宫肌瘤UAE组：本组25例，年龄33～49岁，平均38.6岁，均有生育史，病人均以腹痛或痛经（21例）、月经周期延长和（或）经量增多（23例）、贫血（4例），血红蛋白67～108g/L，平均88g/L，小便习惯改变等症状就诊。25例病人全部行B型超声检查，其中子宫多发性肌瘤6例，黏膜下肌瘤3例，肌壁间肌瘤15例，浆膜下肌瘤1例；瘤体最大约9.0cm×8.2cm×7.5cm；子宫体积最大约9.6cm×6.8cm×7.3cm。子宫腺肌症UAE组：本组7例，年龄35～44岁，平均40.3岁，所有病例均有不同程度的临床症状和体征：其中，进行性痛经7例，白带异常5例，经期延长和/或经量增多者5例，性交疼痛和（或）出血2例，贫血3例（血红蛋白值分别为95g/L、102g/L、88g/L）；妇科检查：子宫不同程度增大7例，压痛2例，合并宫颈糜烂者4例。B超检查：弥漫型子宫腺肌症4例，局灶型3例，前壁/后壁型0例，其中合并子宫肌瘤者1例（DSA证实）；宫体最大约11.5cm×9.2cm×8.0cm；1例局灶型子宫腺肌症患者因与子宫肌瘤鉴别诊断困难后经上级医院超声引导穿刺活检得以确诊。
术前准备：①术前检验：血、尿、粪、白带常规，肝肾功能，PT、APTT，胸部X线片；②术前常规行B型超声检查以测量肌瘤和（或）子宫体三维径，利于术后对比；③青霉素皮试，术前2天开始静滴青霉素160万U/日；④碘过敏试验，沐浴，双侧腹股沟区备皮，上导尿管（酌情）。
介入治疗方法：（1）动脉造影：运用Seldinger技术穿刺股动脉成功后，引入4F～5F Yashiro/Croba导管，利用导丝导管技术行双侧子宫动脉超选择性插管，将导管头端置入子宫动脉开口部（动作一定要轻柔，否则子宫动脉痉挛后造成操作困难），接高压注射器以6～8ml/秒（总量12ml）行动脉造影，DSA摄影，实时诊断，确定下一步治疗方案。
（2）栓塞剂的选择：子宫肌瘤：国外学者一般推荐使用聚乙烯醇（PVA）微球，但因价格昂贵，在基层医疗单位普及尚不现实。我科一直使用经过高温高压消毒的长1～3mm真丝线段与60%碘海醇混合作为远端栓塞剂，子宫动脉二级分支栓塞满意后导管退至子宫动脉开口出采用明胶海绵颗粒（条）栓塞主干以减缓主干血流。另见运用白及粉、弹簧钢圈、患者本人毛发［3］等材料作为栓塞剂的报道，我科拟进一步尝试。子宫腺肌症：根据子宫腺肌症特殊的血液动力学特点，我们采用平阳霉素（PYM）10～16mg+超液态碘油（PLE）8～20ml混合乳剂作为末梢栓塞剂使用，一来闭塞供血动脉，二来平阳霉素达到一定浓度时具有很强的祛血管作用［3］，以破坏病灶的毛细血管床达到治疗异常子宫内膜的目的。近端主干栓塞剂仍使用明胶海绵颗粒（条）。
（3）栓塞方法：再次“冒烟”证实导管头位置正确后，以5ml注射器每次抽吸1.5～2.0ml栓塞剂在电视监视下缓慢注入导管内，在以4～5ml生理盐水缓慢冲洗导管，确定导管内栓塞剂推注完毕，重复以上过程（避免导管堵塞）；直到子宫动脉血流明显减缓则停止注射，将导管头退至子宫动脉开口部，注入明胶海绵颗粒（条）适量；栓塞完毕后行髂内动脉造影；满意后，同法行对侧子宫动脉造影栓塞术。
（4）术中并发症的预防与处理：动脉内插管动作一定要轻柔，避免不必要的动脉壁损伤和靶血管痉挛闭塞，如已发生，可向痉挛血管内注入盐酸利多卡因4～6ml以求改善；注射栓塞剂前要向病人说明注射后可能出现的异常感觉，做好心理准备，如注射中患者疼痛难忍配合困难，应暂停注射，冲洗导管，对症处理；注射栓塞剂时控制好流速，严防栓塞剂反流。
术后处理：按照介入栓塞术后常规处理，对症支持。予与青霉素160万U/日静滴，口服甲硝唑片2.0g/次，3次/日，连续5天。子宫肌瘤UAE组16例住院观察5天、9例门诊观察2天后出院；B组5例住院观察4～7天、2例门诊观察2天后出院。
疗效判断标准：子宫肌瘤UAE组：①有效：UAE后子宫及肌瘤体积缩小≤20%，月经量明显减少者；②显效：UAE后子宫及肌瘤体积缩小＞20%，月经量明显减少者；③无效：UAE后子宫及肌瘤体积无明显缩小，月经量无明显减少。子宫腺肌症UAE组：①有效：UAE后子宫体积缩小≤20%，痛经症状明显缓解；②显效：UAE后子宫体积缩小＞20%，痛经症状明显缓解；③无效：UAE后子宫体积无明显缩小，痛经症状无明显缓解。
结 果
DSA造影表现：子宫肌瘤UAE组25例子宫动脉DSA所见，25例患者中有19例双侧子宫动脉参与肌瘤的供血，动脉期显示双侧子宫动脉增粗，迂曲，分支增多，实质期肿瘤染色均匀，宫体不同程度增大，无引流静脉早显（见图1）。其中1例多发性子宫肌瘤患者DSA表现为实质期宫体浓染，肌瘤轮廓欠清。5例患者为单侧优势子宫动脉供血，供血动脉增粗，迂曲，对侧子宫动脉形态、走行无明显异常改变；1例浆膜下肌瘤患者双侧子宫动脉异常改变不明显，实质期子宫染色均匀，肌瘤染色不理想，提示肌瘤子宫动脉供血不足。但UAE实际操作中，我们一般仍然行双侧子宫动脉栓塞，以期达到理想疗效。
子宫腺肌症UAE组7例子宫动脉DSA所见：7例双侧子宫动脉造影动脉期均显示子宫动脉不同程度增粗，走行迂曲，实质期宫体浓染、增大，其中5例可见宫体局灶性增大，局部浓染区密度不均匀，内有散在性小“充盈缺损”区，提示为出血小囊腔（见图2）。
UAE治疗前后各项指标比较：两组病例均在UAE术后电话随访，并于术后3～6个月复查B超测量子宫及肌瘤体积、检验血常规以利与术前对照。具体情况如表1。
子宫肌瘤UAE组23例月经周期延长月经量增多较明显的患者，其中17例自术后第1次月经起、5例自第2次月经起经量基本恢复正常，月经周期3～9天，平均6.8天，贫血症状明显改善（4例贫血患者血红蛋白值分别升至127g/L、113g/L、131g/L及123g/L，平均123.5g/L）。子宫腺肌症UAE组7例所有痛经症状均有明显缓解，其中4例痛经症状消失；月经周期及经量异常的5位患者，4例自术后第1次月经起、1例自术后第2次月经起经量恢复正常，月经周期3～7天，平均4.7天。子宫肌瘤UAE、子宫腺肌症UAE两组32例病人其他症状均有不同程度的缓解。
讨 论
UAE治疗子宫肌瘤（MOU）和子宫腺肌症（AYS）的临床意义：子宫肌瘤与子宫腺肌症是妇科常见病、多发病，其发病率在育龄妇女中分别为20%～25%和13.4%［2］，祛除统计报道的各种漏报因素，实际发病率远远高于此统计数字。即往以手术切除和药物调理作为主要的治疗方式。在手术治疗方面，主要为子宫切除术。无论是经腹、经阴道及腹腔镜下子宫切除，均不易为年轻患者接受；肌瘤剜除术术后复发率又较高；而近年来国内外研究资料表明，子宫能产生多种生物活性物质，并具有部分内分泌功能，参与人体的生殖、生理和病理过程［3］，切除子宫后无论是否保留卵巢，均对患者的内分泌功能有一定的影响，内分泌失调导致更年期提前到来，进而导致一系列的后遗症如骨质疏松、心血管疾病等。最为重要的是，年轻患者在子宫切除后对将来性生活的心理障碍，如疏导不当会造成患者生理、心理上的创伤而最终导致生活质量的下降。药物治疗MOU和AYS方面，目前国内尚无一种疗效确切、不良反应小的药物应用于临床。我科自2001年与妇产科联手开展UAE治疗症状性子宫肌瘤和子宫腺肌症，严格筛选病例，根据我市具体情况选用较为廉价的栓塞剂应用于临床，不仅达到了“饿死”子宫肌瘤和重塑正常子宫内膜的作用，最为重要的是明显减轻了患者的临床症状，取得了良好的效果。
关于病例的选择：一般来讲，只要具有手术指征的症状性MOU和AYS均可行UAE治疗。但是我们选择病例更为严格，主要在以下几方面：①术前诊断必须明确，临床症状相对明显；②在妇科医师为患者准备各项治疗方案后，由患者本人自主选择（不可过分强调UAE）；③年龄最好<45岁，或者不愿外科手术想保留子宫的MOU和AYS患者；④有过腹部手术史或已有盆腔黏连估计外科切除困难者；⑤合并其他严重疾病而不适宜行外科手术的患者。这样以来使UAE术后效果有了一定的保证，且能根据病人的具体情况制定最佳治疗方案，力争做到“花钱少，把病看好”的人性化服务。
UAE的病理解剖学基础：子宫肌瘤的UAE治疗机制自1995年法国医生Ravna首创以来，已在世界各地遍地开花，国内开展亦较早。着重讲述一下子宫腺肌症的病理解剖基础：子宫腺肌症患者的异位内膜位于子宫肌层，而源于子宫内膜基底层，处于增生期，故对缺血缺氧敏感，UAE栓塞双侧子宫动脉后，子宫肌层异位内膜和部分肌层缺血缺氧而坏死，宫体缩小，从而使异位内膜通入肌层的损伤通道关闭，正常内膜不会再通过此通道进入肌层；并且完全阻止了异位内膜合成雌激素的功能，使局部雌激素减少，消除了子宫腺肌症的发病原因。而坏死的异位子宫内膜、增生的肌细胞和结缔组织逐渐被溶解、吸收，直至消失，临床症状缓解。当子宫供血血管复通或侧支循环建立后，子宫内膜基底层逐渐移行生长恢复正常功能，但是异位的子宫内膜坏死后因为缺少了基底层的支持，这种坏死是不可逆的，整个子宫犹如完全“脱胎换骨”一般，逐渐恢复，从而达到临床治愈的目的。我科在UAE治疗子宫腺肌症时应用超液态碘油+平阳霉素作为栓塞剂，正是考虑到平阳霉素作为广谱抗肿瘤药物，局部达到一定的浓度时可破坏血管内皮，即祛血管作用而更加充分地闭塞子宫远端动脉，达到预期疗效，但是用量不宜过大。
UAE的临床疗效：见表2。
由此可见，超选择性双侧子宫动脉栓塞术（UAE）治疗症状性子宫肌瘤和子宫腺肌症有效率分别高达96%和100%，当然，本文病例数较少，随访时间较短也是造成有效率统偏高的原因。但是我们仍然可以得出UAE在治疗症状性子宫肌瘤和子宫腺肌症方面治疗效果肯定的结论。当然，其远期疗效有待进一步观察。
综上所述，UAE作为治疗症状性子宫肌瘤和子宫腺肌症的一种新手段，具有创伤小、疗效好、安全系数高的特点，不仅能够完全保留患者的生育功能，最大限度的减少对人体的创伤，而且效果确切，可以明显缓解患者的临床症状，达到临床治愈的目的。研究表明，子宫动脉栓塞比外科手术治疗更能提高患者术后的生活质量［4］。因此，在术前准备充分、术后护理得当、病例选择合理的情况下，具备一定人员、设备条件的县级医院开展UAE有着良好的发展前景。
参考文献
1 Ravina JH,Herbreteau D,Ciaru-Vignerohn,et al.Arterial embolization to treatuterine myomatata.Lancet,1995,346:671.
2 孙秋英,谢红宁,主编.妇产科影像诊断与介入治疗学.北京:人民卫生出版社,2001:458.
3 徐建国,候卓,张宏英.平阳霉素及碘油乳剂栓塞子宫肌瘤的临床应用及探讨.第二届全国肿瘤介入学术大会资料汇编,2003,4:359-362.
4 黄明声,单鸿,姜在波,等.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的生活质量评价.第二届全国肿瘤介入学术大会,2003,4:378-381.
表1 两组子宫及肌瘤体积UAE前后变化（例）
表2 两组UAE后疗效评价（例）
关键词 子宫肌瘤 子宫腺肌症 介入治疗 动脉栓塞 栓塞剂
子宫肌瘤（myoma of uterus，MOU）子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的一种良性肿瘤，由子宫平滑肌组织增生而成，其间有少量纤维结缔组织。育龄妇女中发病率约20%～25%［1］，但因很多患者无症状，或因肌瘤很小，症状轻微而未就诊，所以子宫肌瘤的实际发病率远比报道的要高。在我市，受自身文化程度、健康意识及经济能力等条件影响，子宫肌瘤的就诊率实际上很低。我们收集了自2003年4月～2005年12月以来的这25例患者，平均年龄38.6岁，均有较明显的临床症状。子宫腺肌症（adenomyosis，AYS）以往经常被称为内在性子宫内膜异位症，是指子宫肌层内含有子宫内膜腺体和间质，子宫内膜呈憩室样向下长入肌层所致。发病年龄一般在30～50岁，约30%患者无症状。由于子宫腺肌症的确诊需要根据病理诊断，而且症状体征均不具有特异性，术前诊断率不高（文献报道约60%左右［2］），漏诊率较高主要与病程轻重有关，临床上有许多病例仅仅表现有痛经病史，妇科检查和超声检查除子宫肌层回声稍不均匀外，没有典型图像，这给我们临床工作带来一定困难。因此，对此病的术前诊断应重视病史，有痛经症状的病例可适当放宽影像学诊断标准。我们收集的2004年9月～2005年12月的这7个病例，均有进行性痛经、经期延长、经量增多等较为典型症状，妇科双合诊子宫球形增大、质硬，多半都有经期压痛；并在灰阶超声及彩超仔细鉴别诊断，高度提示为子宫内膜异位症（其中1例在B超导向下穿刺活检后确诊），经药物治疗后疗效不理想，而不愿行外科手术的患者。我科自2001年新增UAE治疗业务以来，积累了一定的诊疗经验，考虑到子宫腺肌症与子宫肌瘤的UAE治疗方案基本相同，所以在这里一同论述。
资料与方法
一般资料：子宫肌瘤UAE组：本组25例，年龄33～49岁，平均38.6岁，均有生育史，病人均以腹痛或痛经（21例）、月经周期延长和（或）经量增多（23例）、贫血（4例），血红蛋白67～108g/L，平均88g/L，小便习惯改变等症状就诊。25例病人全部行B型超声检查，其中子宫多发性肌瘤6例，黏膜下肌瘤3例，肌壁间肌瘤15例，浆膜下肌瘤1例；瘤体最大约9.0cm×8.2cm×7.5cm；子宫体积最大约9.6cm×6.8cm×7.3cm。子宫腺肌症UAE组：本组7例，年龄35～44岁，平均40.3岁，所有病例均有不同程度的临床症状和体征：其中，进行性痛经7例，白带异常5例，经期延长和/或经量增多者5例，性交疼痛和（或）出血2例，贫血3例（血红蛋白值分别为95g/L、102g/L、88g/L）；妇科检查：子宫不同程度增大7例，压痛2例，合并宫颈糜烂者4例。B超检查：弥漫型子宫腺肌症4例，局灶型3例，前壁/后壁型0例，其中合并子宫肌瘤者1例（DSA证实）；宫体最大约11.5cm×9.2cm×8.0cm；1例局灶型子宫腺肌症患者因与子宫肌瘤鉴别诊断困难后经上级医院超声引导穿刺活检得以确诊。
术前准备：①术前检验：血、尿、粪、白带常规，肝肾功能，PT、APTT，胸部X线片；②术前常规行B型超声检查以测量肌瘤和（或）子宫体三维径，利于术后对比；③青霉素皮试，术前2天开始静滴青霉素160万U/日；④碘过敏试验，沐浴，双侧腹股沟区备皮，上导尿管（酌情）。
介入治疗方法：（1）动脉造影：运用Seldinger技术穿刺股动脉成功后，引入4F～5F Yashiro/Croba导管，利用导丝导管技术行双侧子宫动脉超选择性插管，将导管头端置入子宫动脉开口部（动作一定要轻柔，否则子宫动脉痉挛后造成操作困难），接高压注射器以6～8ml/秒（总量12ml）行动脉造影，DSA摄影，实时诊断，确定下一步治疗方案。
（2）栓塞剂的选择：子宫肌瘤：国外学者一般推荐使用聚乙烯醇（PVA）微球，但因价格昂贵，在基层医疗单位普及尚不现实。我科一直使用经过高温高压消毒的长1～3mm真丝线段与60%碘海醇混合作为远端栓塞剂，子宫动脉二级分支栓塞满意后导管退至子宫动脉开口出采用明胶海绵颗粒（条）栓塞主干以减缓主干血流。另见运用白及粉、弹簧钢圈、患者本人毛发［3］等材料作为栓塞剂的报道，我科拟进一步尝试。子宫腺肌症：根据子宫腺肌症特殊的血液动力学特点，我们采用平阳霉素（PYM）10～16mg+超液态碘油（PLE）8～20ml混合乳剂作为末梢栓塞剂使用，一来闭塞供血动脉，二来平阳霉素达到一定浓度时具有很强的祛血管作用［3］，以破坏病灶的毛细血管床达到治疗异常子宫内膜的目的。近端主干栓塞剂仍使用明胶海绵颗粒（条）。
（3）栓塞方法：再次“冒烟”证实导管头位置正确后，以5ml注射器每次抽吸1.5～2.0ml栓塞剂在电视监视下缓慢注入导管内，在以4～5ml生理盐水缓慢冲洗导管，确定导管内栓塞剂推注完毕，重复以上过程（避免导管堵塞）；直到子宫动脉血流明显减缓则停止注射，将导管头退至子宫动脉开口部，注入明胶海绵颗粒（条）适量；栓塞完毕后行髂内动脉造影；满意后，同法行对侧子宫动脉造影栓塞术。
（4）术中并发症的预防与处理：动脉内插管动作一定要轻柔，避免不必要的动脉壁损伤和靶血管痉挛闭塞，如已发生，可向痉挛血管内注入盐酸利多卡因4～6ml以求改善；注射栓塞剂前要向病人说明注射后可能出现的异常感觉，做好心理准备，如注射中患者疼痛难忍配合困难，应暂停注射，冲洗导管，对症处理；注射栓塞剂时控制好流速，严防栓塞剂反流。
术后处理：按照介入栓塞术后常规处理，对症支持。予与青霉素160万U/日静滴，口服甲硝唑片2.0g/次，3次/日，连续5天。子宫肌瘤UAE组16例住院观察5天、9例门诊观察2天后出院；B组5例住院观察4～7天、2例门诊观察2天后出院。
疗效判断标准：子宫肌瘤UAE组：①有效：UAE后子宫及肌瘤体积缩小≤20%，月经量明显减少者；②显效：UAE后子宫及肌瘤体积缩小＞20%，月经量明显减少者；③无效：UAE后子宫及肌瘤体积无明显缩小，月经量无明显减少。子宫腺肌症UAE组：①有效：UAE后子宫体积缩小≤20%，痛经症状明显缓解；②显效：UAE后子宫体积缩小＞20%，痛经症状明显缓解；③无效：UAE后子宫体积无明显缩小，痛经症状无明显缓解。
结 果
DSA造影表现：子宫肌瘤UAE组25例子宫动脉DSA所见，25例患者中有19例双侧子宫动脉参与肌瘤的供血，动脉期显示双侧子宫动脉增粗，迂曲，分支增多，实质期肿瘤染色均匀，宫体不同程度增大，无引流静脉早显（见图1）。其中1例多发性子宫肌瘤患者DSA表现为实质期宫体浓染，肌瘤轮廓欠清。5例患者为单侧优势子宫动脉供血，供血动脉增粗，迂曲，对侧子宫动脉形态、走行无明显异常改变；1例浆膜下肌瘤患者双侧子宫动脉异常改变不明显，实质期子宫染色均匀，肌瘤染色不理想，提示肌瘤子宫动脉供血不足。但UAE实际操作中，我们一般仍然行双侧子宫动脉栓塞，以期达到理想疗效。
子宫腺肌症UAE组7例子宫动脉DSA所见：7例双侧子宫动脉造影动脉期均显示子宫动脉不同程度增粗，走行迂曲，实质期宫体浓染、增大，其中5例可见宫体局灶性增大，局部浓染区密度不均匀，内有散在性小“充盈缺损”区，提示为出血小囊腔（见图2）。
UAE治疗前后各项指标比较：两组病例均在UAE术后电话随访，并于术后3～6个月复查B超测量子宫及肌瘤体积、检验血常规以利与术前对照。具体情况如表1。
子宫肌瘤UAE组23例月经周期延长月经量增多较明显的患者，其中17例自术后第1次月经起、5例自第2次月经起经量基本恢复正常，月经周期3～9天，平均6.8天，贫血症状明显改善（4例贫血患者血红蛋白值分别升至127g/L、113g/L、131g/L及123g/L，平均123.5g/L）。子宫腺肌症UAE组7例所有痛经症状均有明显缓解，其中4例痛经症状消失；月经周期及经量异常的5位患者，4例自术后第1次月经起、1例自术后第2次月经起经量恢复正常，月经周期3～7天，平均4.7天。子宫肌瘤UAE、子宫腺肌症UAE两组32例病人其他症状均有不同程度的缓解。
讨 论
UAE治疗子宫肌瘤（MOU）和子宫腺肌症（AYS）的临床意义：子宫肌瘤与子宫腺肌症是妇科常见病、多发病，其发病率在育龄妇女中分别为20%～25%和13.4%［2］，祛除统计报道的各种漏报因素，实际发病率远远高于此统计数字。即往以手术切除和药物调理作为主要的治疗方式。在手术治疗方面，主要为子宫切除术。无论是经腹、经阴道及腹腔镜下子宫切除，均不易为年轻患者接受；肌瘤剜除术术后复发率又较高；而近年来国内外研究资料表明，子宫能产生多种生物活性物质，并具有部分内分泌功能，参与人体的生殖、生理和病理过程［3］，切除子宫后无论是否保留卵巢，均对患者的内分泌功能有一定的影响，内分泌失调导致更年期提前到来，进而导致一系列的后遗症如骨质疏松、心血管疾病等。最为重要的是，年轻患者在子宫切除后对将来性生活的心理障碍，如疏导不当会造成患者生理、心理上的创伤而最终导致生活质量的下降。药物治疗MOU和AYS方面，目前国内尚无一种疗效确切、不良反应小的药物应用于临床。我科自2001年与妇产科联手开展UAE治疗症状性子宫肌瘤和子宫腺肌症，严格筛选病例，根据我市具体情况选用较为廉价的栓塞剂应用于临床，不仅达到了“饿死”子宫肌瘤和重塑正常子宫内膜的作用，最为重要的是明显减轻了患者的临床症状，取得了良好的效果。
关于病例的选择：一般来讲，只要具有手术指征的症状性MOU和AYS均可行UAE治疗。但是我们选择病例更为严格，主要在以下几方面：①术前诊断必须明确，临床症状相对明显；②在妇科医师为患者准备各项治疗方案后，由患者本人自主选择（不可过分强调UAE）；③年龄最好<45岁，或者不愿外科手术想保留子宫的MOU和AYS患者；④有过腹部手术史或已有盆腔黏连估计外科切除困难者；⑤合并其他严重疾病而不适宜行外科手术的患者。这样以来使UAE术后效果有了一定的保证，且能根据病人的具体情况制定最佳治疗方案，力争做到“花钱少，把病看好”的人性化服务。
UAE的病理解剖学基础：子宫肌瘤的UAE治疗机制自1995年法国医生Ravna首创以来，已在世界各地遍地开花，国内开展亦较早。着重讲述一下子宫腺肌症的病理解剖基础：子宫腺肌症患者的异位内膜位于子宫肌层，而源于子宫内膜基底层，处于增生期，故对缺血缺氧敏感，UAE栓塞双侧子宫动脉后，子宫肌层异位内膜和部分肌层缺血缺氧而坏死，宫体缩小，从而使异位内膜通入肌层的损伤通道关闭，正常内膜不会再通过此通道进入肌层；并且完全阻止了异位内膜合成雌激素的功能，使局部雌激素减少，消除了子宫腺肌症的发病原因。而坏死的异位子宫内膜、增生的肌细胞和结缔组织逐渐被溶解、吸收，直至消失，临床症状缓解。当子宫供血血管复通或侧支循环建立后，子宫内膜基底层逐渐移行生长恢复正常功能，但是异位的子宫内膜坏死后因为缺少了基底层的支持，这种坏死是不可逆的，整个子宫犹如完全“脱胎换骨”一般，逐渐恢复，从而达到临床治愈的目的。我科在UAE治疗子宫腺肌症时应用超液态碘油+平阳霉素作为栓塞剂，正是考虑到平阳霉素作为广谱抗肿瘤药物，局部达到一定的浓度时可破坏血管内皮，即祛血管作用而更加充分地闭塞子宫远端动脉，达到预期疗效，但是用量不宜过大。
UAE的临床疗效：见表2。
由此可见，超选择性双侧子宫动脉栓塞术（UAE）治疗症状性子宫肌瘤和子宫腺肌症有效率分别高达96%和100%，当然，本文病例数较少，随访时间较短也是造成有效率统偏高的原因。但是我们仍然可以得出UAE在治疗症状性子宫肌瘤和子宫腺肌症方面治疗效果肯定的结论。当然，其远期疗效有待进一步观察。
综上所述，UAE作为治疗症状性子宫肌瘤和子宫腺肌症的一种新手段，具有创伤小、疗效好、安全系数高的特点，不仅能够完全保留患者的生育功能，最大限度的减少对人体的创伤，而且效果确切，可以明显缓解患者的临床症状，达到临床治愈的目的。研究表明，子宫动脉栓塞比外科手术治疗更能提高患者术后的生活质量［4］。因此，在术前准备充分、术后护理得当、病例选择合理的情况下，具备一定人员、设备条件的县级医院开展UAE有着良好的发展前景。
参考文献
1 Ravina JH,Herbreteau D,Ciaru-Vignerohn,et al.Arterial embolization to treatuterine myomatata.Lancet,1995,346:671.
2 孙秋英,谢红宁,主编.妇产科影像诊断与介入治疗学.北京:人民卫生出版社,2001:458.
3 徐建国,候卓,张宏英.平阳霉素及碘油乳剂栓塞子宫肌瘤的临床应用及探讨.第二届全国肿瘤介入学术大会资料汇编,2003,4:359-362.
4 黄明声,单鸿,姜在波,等.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的生活质量评价.第二届全国肿瘤介入学术大会,2003,4:378-381.
表1 两组子宫及肌瘤体积UAE前后变化（例）
表2 两组UAE后疗效评价（例）