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摘要：目的 外环下精索静脉显微结扎术（microscopic varicocelectomy，MV）对精索静脉曲张患者的临床疗效观察及作用机理? 方法 按照随机对照盲法的原则，将160例精索静脉曲张患者随机分成观察组和对照组各80例?观察组采用外环下精索静脉显微结扎术（microscopic varicocelectomy，MV），对照组采用腹膜后结扎精索血管（palomo）术，观察两组患者手术出血及住院情况，并测定血清性激素水平?睾丸组织应变均值及精子质量变化情况?结果 ①观察组患者同对照组比较，术中出血量较少及术后住院时间较短P<0.01]；观察组痛苦评分同对照组明显较低（P<0.01）；② 术后6个月观察组精子质量明显优于对照组，差异存在统计学意义（P<0.01）?结论 外环下精索静脉显微结扎术治疗精索静脉曲张体现了手术的特色和优势?其疗效确切，值得推广?
关键词：精索静脉曲张；显微手术；精子质量
精索静脉曲张（varicocele，VC）是临床中较为常见的男性泌尿生殖系统疾病，是导致男性不育的最主要原因之一[1]?目前对于该症治疗仍以精索静脉结扎为主要手段，近年来外环下精索静脉显微结扎术（microscopic varicocelectomy，MV）[2]在精索静脉曲张治疗中逐渐被泌尿男科医生深入认识并广泛的应用于临床，但是目前国内对MV术式术后血清性激素水平?睾丸组织应变均值及精液质量的有效性进行相关报道较少，因此，本研究通过临床指标的检测，客观评价MV对精索静脉曲张患者的临床疗效，并探讨其可能机理?
1 资料与方法
1.1 一般资料 从我院2015年1月至2017年1月收治的精索静脉曲张患者中选取仅左侧病变的160例为研究对象，80例接受外环下精索静脉显微结扎术治疗患者为观察组，年龄19～28岁，平均（22.6±3.2）岁?以80例接受palomo术治疗患者为对照组，年龄19～30岁，平均（22.1±3.4）岁?本研究获得我院伦理委员会批准，所有患者及患者家属均签署知情同意书?
1.2 手术方法 观察组行经外环下精索静脉显微结扎术治疗，采用连续硬膜外麻醉，取患侧阴茎根部小横切口，长约2-3cm?显露并游离?提起精索?纵行切开精索外筋膜?提睾肌，于精索内筋膜外分离精索，并用两个橡皮片隔开提睾肌?精索和输精管及其伴行血管?双目手术显微镜放大8～10倍视野下，纵行切开精索内筋膜，仔细解剖精索内血管束，将所有精索内静脉逐根游离，保留所有睾丸动脉和较粗淋巴管?双极电凝仔细止血?探查提睾肌，将增粗的提睾肌静脉同法结扎?切断?检查无出血后，撤除橡皮片，间断分层缝合提睾肌和精索外筋膜?还纳精索，缝合切口?对照组行palomo术治疗，在左下腹反麦氏点处取3-4cm斜切口，将腹外斜肌腱膜顺纤维方向切开，并对腹横肌?腹内斜肌进行钝性分离，切开腹横筋膜，将腹膜推向内侧，找出精索内血管束，游离后于其上下方分别用4号丝线集束结扎?中间切断，止血后逐层关闭切口?
1.3 精液样本检测均按照WHO规定程序和标准进行规范取样，每位受检者于检前禁欲2—7 d后，用手淫法取得精液，在保温30分钟内送做常规镜检?利CASA系统重点观察精子密度及精子存活率?
1.4 痛苦程度评分标准 将患者痛苦程度分为0～10 级，0 级感觉舒适，没有任何痛苦，评分为0分；10 级为最严重的痛苦，评分为10 分?患者根据实际痛苦感觉程度进行自评，以0～10 分代表痛苦程度分值?
2 统计学方法 将数据纳入spss17.0软件中分析，计量资料比较采用t检验，并以（x±s）表示，率计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异显著，有统计学意义?
3结 果
3.1治疗前后各参数比较
观察组患者术后住院时间同对照组比较，明显较短，术中出血量同对照组比较，明显较少，差异存在统计学意义（P<0.05，表1）治疗结束6个月后，两组患者的痛苦评分较治疗前均有显著改善（P<0.01）?但两组症状改善程度不一致?其中，以治疗组症状分值最低?
3.2精液质量 术后6个月，观察组与对照组比较精子密度及精子活率显著升高（P<0.01，表4）?
5.讨论
精索静脉曲张是导致男性不育的主要原因之一[1]?精索静脉曲张是因静脉回流受阻，或者瓣膜功能丧失，造成静脉返流，从而导致血液淤滞，最终使精索静脉蔓状静脉丛扩张?迂曲?伸长[2]?随着显微外科的飞速发展，而经腹股沟外环下显微外科精索静脉结扎术能清楚的分离出精索动脉及淋巴管，被越来越多的男科医生所临床应用?刘刚[3]对两种术式进行对比后发现，经外环下精索静脉显微结扎术在改善精液质量?降低并发症发生率及缩短恢复时间方面均明显优于Palomo术?国内外较多研究也对精索静脉显微外科结扎的临床效果予以了证实[4-6]?
本研究中，观察组与对照组相比，失血量及住院时间明显优于对照组（p<0.05），这表明对精索静脉曲张患者采用经外环下精索静脉显微结扎术治疗的术中出血量明显减小，促进患者的术后康复，且住院时间明显缩短?同时本研究发现观察组在痛苦程度的改善优于对照组，说明外环下精索静脉显微结扎术不仅能改善患者的临床症状，还能更好的提高患者的生活质量。
同时本研究结果提示，采用经外环下精索静脉显微结扎术提高精子质量?其可能原因：能有效阻止静脉返流，改善局部血液淤积状态，减少一氧化氮过度增加，防止超微结构改变，从而使患者睾丸生长得到改善，提高精子质量对于术后精子质量提高有重要作用，保证了精子的质量?具有较高临床应用价值，与大多数研究结果一致?
因此，本研究表明外环下精索静脉显微结扎术治疗精索静脉曲张体现了手术的特色和优勢?其疗效确切，值得推广?
参考文献：
[1]曾京华，胡卫列，罗汉宏，等.显微镜下经腹股沟途径与传统Palomo精索静脉结扎术治疗陆军精索静脉曲张患者术后并发症的比较[J].南方医科大学学
[2]BARROSO U J，ANDRADE D M，NOVAES H，et al.Surgicaltreatment of varicocele in children withopen and laparoscopic Palomo technique：a systematic review of the literature.[J].JUrol，2017，181（6）：2724-2728.
[3]刘骋，程冬，张贤生，等.显微镜下精索内静脉高位结扎与传统Palomo术式治疗精索静脉曲张对比研究[J].中华男科学杂志，2015，25（10）：55-57.
[4]杨春生，刘忠泽，苏运强，等.显微镜辅助外环下精索静脉集束结扎术治疗精索静脉曲张53例[J].天津医药，2016，41（1）：69-70.
[5]王延柱，杨波，王福利，等.两种术式治疗精索静脉曲张疗效的比较[J].现代泌尿外科杂志，2017，18（1）：34-36.
[6]金鹏，谢晋良，彭梅康，等.精索静脉曲张结扎术改善精液质量效应的Meta分析[J].现代生物医学进展，2017，12（25）：4851-4857.
作者简介：
康照鹏（1985.1—），男，山东德州人，主治医师，硕士，研究方向：男科学临床研究?
通讯作者：谢胜（1972-），男，湖北鄂州人，副主任医师，硕士，研究方向：男科学临床研究.E-mail：40131642@qq.com
关键词：精索静脉曲张；显微手术；精子质量
精索静脉曲张（varicocele，VC）是临床中较为常见的男性泌尿生殖系统疾病，是导致男性不育的最主要原因之一[1]?目前对于该症治疗仍以精索静脉结扎为主要手段，近年来外环下精索静脉显微结扎术（microscopic varicocelectomy，MV）[2]在精索静脉曲张治疗中逐渐被泌尿男科医生深入认识并广泛的应用于临床，但是目前国内对MV术式术后血清性激素水平?睾丸组织应变均值及精液质量的有效性进行相关报道较少，因此，本研究通过临床指标的检测，客观评价MV对精索静脉曲张患者的临床疗效，并探讨其可能机理?
1 资料与方法
1.1 一般资料 从我院2015年1月至2017年1月收治的精索静脉曲张患者中选取仅左侧病变的160例为研究对象，80例接受外环下精索静脉显微结扎术治疗患者为观察组，年龄19～28岁，平均（22.6±3.2）岁?以80例接受palomo术治疗患者为对照组，年龄19～30岁，平均（22.1±3.4）岁?本研究获得我院伦理委员会批准，所有患者及患者家属均签署知情同意书?
1.2 手术方法 观察组行经外环下精索静脉显微结扎术治疗，采用连续硬膜外麻醉，取患侧阴茎根部小横切口，长约2-3cm?显露并游离?提起精索?纵行切开精索外筋膜?提睾肌，于精索内筋膜外分离精索，并用两个橡皮片隔开提睾肌?精索和输精管及其伴行血管?双目手术显微镜放大8～10倍视野下，纵行切开精索内筋膜，仔细解剖精索内血管束，将所有精索内静脉逐根游离，保留所有睾丸动脉和较粗淋巴管?双极电凝仔细止血?探查提睾肌，将增粗的提睾肌静脉同法结扎?切断?检查无出血后，撤除橡皮片，间断分层缝合提睾肌和精索外筋膜?还纳精索，缝合切口?对照组行palomo术治疗，在左下腹反麦氏点处取3-4cm斜切口，将腹外斜肌腱膜顺纤维方向切开，并对腹横肌?腹内斜肌进行钝性分离，切开腹横筋膜，将腹膜推向内侧，找出精索内血管束，游离后于其上下方分别用4号丝线集束结扎?中间切断，止血后逐层关闭切口?
1.3 精液样本检测均按照WHO规定程序和标准进行规范取样，每位受检者于检前禁欲2—7 d后，用手淫法取得精液，在保温30分钟内送做常规镜检?利CASA系统重点观察精子密度及精子存活率?
1.4 痛苦程度评分标准 将患者痛苦程度分为0～10 级，0 级感觉舒适，没有任何痛苦，评分为0分；10 级为最严重的痛苦，评分为10 分?患者根据实际痛苦感觉程度进行自评，以0～10 分代表痛苦程度分值?
2 统计学方法 将数据纳入spss17.0软件中分析，计量资料比较采用t检验，并以（x±s）表示，率计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异显著，有统计学意义?
3结 果
3.1治疗前后各参数比较
观察组患者术后住院时间同对照组比较，明显较短，术中出血量同对照组比较，明显较少，差异存在统计学意义（P<0.05，表1）治疗结束6个月后，两组患者的痛苦评分较治疗前均有显著改善（P<0.01）?但两组症状改善程度不一致?其中，以治疗组症状分值最低?
3.2精液质量 术后6个月，观察组与对照组比较精子密度及精子活率显著升高（P<0.01，表4）?
5.讨论
精索静脉曲张是导致男性不育的主要原因之一[1]?精索静脉曲张是因静脉回流受阻，或者瓣膜功能丧失，造成静脉返流，从而导致血液淤滞，最终使精索静脉蔓状静脉丛扩张?迂曲?伸长[2]?随着显微外科的飞速发展，而经腹股沟外环下显微外科精索静脉结扎术能清楚的分离出精索动脉及淋巴管，被越来越多的男科医生所临床应用?刘刚[3]对两种术式进行对比后发现，经外环下精索静脉显微结扎术在改善精液质量?降低并发症发生率及缩短恢复时间方面均明显优于Palomo术?国内外较多研究也对精索静脉显微外科结扎的临床效果予以了证实[4-6]?
本研究中，观察组与对照组相比，失血量及住院时间明显优于对照组（p<0.05），这表明对精索静脉曲张患者采用经外环下精索静脉显微结扎术治疗的术中出血量明显减小，促进患者的术后康复，且住院时间明显缩短?同时本研究发现观察组在痛苦程度的改善优于对照组，说明外环下精索静脉显微结扎术不仅能改善患者的临床症状，还能更好的提高患者的生活质量。
同时本研究结果提示，采用经外环下精索静脉显微结扎术提高精子质量?其可能原因：能有效阻止静脉返流，改善局部血液淤积状态，减少一氧化氮过度增加，防止超微结构改变，从而使患者睾丸生长得到改善，提高精子质量对于术后精子质量提高有重要作用，保证了精子的质量?具有较高临床应用价值，与大多数研究结果一致?
因此，本研究表明外环下精索静脉显微结扎术治疗精索静脉曲张体现了手术的特色和优勢?其疗效确切，值得推广?
参考文献：
[1]曾京华，胡卫列，罗汉宏，等.显微镜下经腹股沟途径与传统Palomo精索静脉结扎术治疗陆军精索静脉曲张患者术后并发症的比较[J].南方医科大学学
[2]BARROSO U J，ANDRADE D M，NOVAES H，et al.Surgicaltreatment of varicocele in children withopen and laparoscopic Palomo technique：a systematic review of the literature.[J].JUrol，2017，181（6）：2724-2728.
[3]刘骋，程冬，张贤生，等.显微镜下精索内静脉高位结扎与传统Palomo术式治疗精索静脉曲张对比研究[J].中华男科学杂志，2015，25（10）：55-57.
[4]杨春生，刘忠泽，苏运强，等.显微镜辅助外环下精索静脉集束结扎术治疗精索静脉曲张53例[J].天津医药，2016，41（1）：69-70.
[5]王延柱，杨波，王福利，等.两种术式治疗精索静脉曲张疗效的比较[J].现代泌尿外科杂志，2017，18（1）：34-36.
[6]金鹏，谢晋良，彭梅康，等.精索静脉曲张结扎术改善精液质量效应的Meta分析[J].现代生物医学进展，2017，12（25）：4851-4857.
作者简介：
康照鹏（1985.1—），男，山东德州人，主治医师，硕士，研究方向：男科学临床研究?
通讯作者：谢胜（1972-），男，湖北鄂州人，副主任医师，硕士，研究方向：男科学临床研究.E-mail：40131642@qq.com