论文部分内容阅读
通过对美、澳、德、日四国的医疗保险支付方式发展历程和特点的系统性研究，借鉴发达国家和地区在建立和实行DRGs付费制度的先进经验，探讨DRGs医疗保险费用支付方式在我国的应用及发展前景，为我国进一步推行DRGs研究和应用提供依据。
医疗保险
支付方式 DRGs 国际比较
20世纪70年代中期，医疗费用的大幅攀升使得支付方式成为业界的研究热点，DRCs作为一种新型的支付方式在降低医疗费用保证医疗质量方面有较好成效，各国纷纷探索研发适应本国国情的DRCs。本文拟在比较多国支付方式改革的基础上，为我国支付方式改革提出建议。
国外DRGs支付方式演变历程
（1）美国
1 983年美国开始对支付方式进行改革引进DRG代替了按服务项目的后付制，使医院失去了定价和收费的自主权，需按DRG规定收取费用。2010年奥巴马医改的重点改革方向就是医疗支付方式改革，Medicare在按病种付费的基础上，实行按价值购买医疗服务，同时建立可以依赖的医疗组织、捆绑付费等复合支付方式。
（2）澳大利亚
1988年澳大利亚引进DRGs，并在1991年成立病例组合临床委员会，统筹病例组合方案的研究，1993年形成具有本土特色的DRGs，即AN-DRC。1999年AN-DRG被完善的澳大利亚相关疾病诊断分类AR-DRG替代，2015年7月推出了最新版的AR-DRC V8.0，共包含24个MDC，807个DRG组，并在病例复杂性水平分级层面进行重大创新。
（3）德国
德国在20世纪70年代开始实施总额预算制度，1998年后开始采用按病种付费，2000年德国选定以澳大利亚分类系统AR-DRG为德国DRC系统，2004年全国境内强制实行G-DRG系统。随后医院实施基于DRG定价方式的预算计划，并于2007年起全面实施DRG付费制度。德国在2010年全面使用包括编码和基准费率统一的G-DRG。
（4）日本
日本在1998年前采用FFS，之后进行支付方式改革，试行DRC定额支付。2001年4月DRC与FFS两种支付制度并用，让医院经营者根据成本和收益来自行决定使用何种支付制度。2003年4月，日本将病例组合支付方式应用于临床，开发出具有日本本土特点的DPC，即按诊断分类与治疗程度相结合的付费方式。日本在1860个疾病相关诊断组试点使用DPC支付方式，剩余诊断组仍采用按服务项目付费的后付制。
国外医疗保险支付方式特点
（1）美国
美国每年的预算费用都要根据实际相关情况以及医疗服务费用总预算对支付标准进行调整，全国范围内确定统一的DRCs的支付标准和医疗服务项目价格。但美国现行的DRCs分类表中没有考虑到病人所患病症的严重程度，也没有对医生诊疗行为和是否存在推诿病人的行为进行有效地监督和控制。
（2）澳大利亚
澳大利亚卫生部每年都会对AR-DRC的分类进行完善。联邦财政会根据澳大利亚健康照顾协议对五年内的住院费用设置封顶线，每隔五年联邦政府与州政府就公立医院的预算总额进行谈判。公立医院必须将其一年内的医疗资源消耗费用控制在预定的总额范围内。
（3）德国
德国医院支付系统研究中心负责实施DRG，确定DRG的费用支出权重，并建立一套适用于本国DRC疾病分组和编码规则。DRG编码的相关工作多数由医院医师或者专业编码人员来确定，每家医院都设有医疗控制中心负责纠正和優化编码，而对DRG的审查必须由医疗审查委员会具有编码规则的相关知识和具有临床经验的医学专家来进行。
（4）日本
日本实行DPC定额付费的支付方式，DPC分类规定各病种每日医疗费用点数，按每天定额付费，DPC每天预付的医疗费用标准是根据患者的住院天数相对于这个医院的平均住院天数的比例分为三个阶段。DPC实施对象包括特定机能病院、慢性病康复医院及其他试点医院的一般病床住院患者。诊疗报酬使用点数法来定价，每一点是10日元，“诊疗报酬点数表”由厚重劳动大臣决定公布，是将所有医疗保险给付内容以“点数”计算得到的。
对我国医疗保险支付方式的启示
（1）探索DRCs本土化
DRGs有效避免了诊疗中滥用医疗资源现象发生，达到降低医疗费用和保证医疗质量的目的，是住院医疗保险支付方式的最终改革方向。我国DRGs的选择应当和本国医保发展水平、管理能力、医疗服务系统环境以及常见疾病特点相匹配，DRGs的分组标准也应以我国常见病症的伴随病症和并发症组合频率为依据。
（2）提高第三方谈判能力
美德两国的两国经验表明，医疗保险经办机构的谈判能力很大程度上影响医疗保险支付方式的预算额度，在推行全民医保的制度下，医疗保险经办机构的淡判能力必须加强，探索建立与医疗服务供给方的谈判机制，以确保医疗服务费用的合理化和国民患病就诊权力的最大化。
（3）提升我国医疗技术水平
我国应借鉴他国经验建立较完整的，针对中国人体质特征、多发病以及多发病并发症等科学合理的DRGs信息库。同时应当根据国际上最新的疾病分类法、治疗手段的更新等，定期进行更新和完善。此外还需培养精通疾病分组相关的医疗领域研究人员，保证病种分组的准确合理。
[1] Ishii M.DRG/PPS and DPC/PDPS asprospective payment systems[J].Jpnmed Assoc J.2012， 55 （4）： 279-291
[2]廖黎黎，王小万.日本医疗保险病例组合支付方式介绍[J].国外医学·卫生经济分册，2006，23（4）：167-171.
[3]魏万宏.国外DRGs付费制度对我国疾病付费模式的启示[J].医学与哲学，2012，33（ 21）：45-47.
[4]常峰，纪美艳，路云.德国的G-DRG医保支付制度及对我国的启示[J].中国卫生经济，2016，35 （6）：92-96.
医疗保险
支付方式 DRGs 国际比较
20世纪70年代中期，医疗费用的大幅攀升使得支付方式成为业界的研究热点，DRCs作为一种新型的支付方式在降低医疗费用保证医疗质量方面有较好成效，各国纷纷探索研发适应本国国情的DRCs。本文拟在比较多国支付方式改革的基础上，为我国支付方式改革提出建议。
国外DRGs支付方式演变历程
（1）美国
1 983年美国开始对支付方式进行改革引进DRG代替了按服务项目的后付制，使医院失去了定价和收费的自主权，需按DRG规定收取费用。2010年奥巴马医改的重点改革方向就是医疗支付方式改革，Medicare在按病种付费的基础上，实行按价值购买医疗服务，同时建立可以依赖的医疗组织、捆绑付费等复合支付方式。
（2）澳大利亚
1988年澳大利亚引进DRGs，并在1991年成立病例组合临床委员会，统筹病例组合方案的研究，1993年形成具有本土特色的DRGs，即AN-DRC。1999年AN-DRG被完善的澳大利亚相关疾病诊断分类AR-DRG替代，2015年7月推出了最新版的AR-DRC V8.0，共包含24个MDC，807个DRG组，并在病例复杂性水平分级层面进行重大创新。
（3）德国
德国在20世纪70年代开始实施总额预算制度，1998年后开始采用按病种付费，2000年德国选定以澳大利亚分类系统AR-DRG为德国DRC系统，2004年全国境内强制实行G-DRG系统。随后医院实施基于DRG定价方式的预算计划，并于2007年起全面实施DRG付费制度。德国在2010年全面使用包括编码和基准费率统一的G-DRG。
（4）日本
日本在1998年前采用FFS，之后进行支付方式改革，试行DRC定额支付。2001年4月DRC与FFS两种支付制度并用，让医院经营者根据成本和收益来自行决定使用何种支付制度。2003年4月，日本将病例组合支付方式应用于临床，开发出具有日本本土特点的DPC，即按诊断分类与治疗程度相结合的付费方式。日本在1860个疾病相关诊断组试点使用DPC支付方式，剩余诊断组仍采用按服务项目付费的后付制。
国外医疗保险支付方式特点
（1）美国
美国每年的预算费用都要根据实际相关情况以及医疗服务费用总预算对支付标准进行调整，全国范围内确定统一的DRCs的支付标准和医疗服务项目价格。但美国现行的DRCs分类表中没有考虑到病人所患病症的严重程度，也没有对医生诊疗行为和是否存在推诿病人的行为进行有效地监督和控制。
（2）澳大利亚
澳大利亚卫生部每年都会对AR-DRC的分类进行完善。联邦财政会根据澳大利亚健康照顾协议对五年内的住院费用设置封顶线，每隔五年联邦政府与州政府就公立医院的预算总额进行谈判。公立医院必须将其一年内的医疗资源消耗费用控制在预定的总额范围内。
（3）德国
德国医院支付系统研究中心负责实施DRG，确定DRG的费用支出权重，并建立一套适用于本国DRC疾病分组和编码规则。DRG编码的相关工作多数由医院医师或者专业编码人员来确定，每家医院都设有医疗控制中心负责纠正和優化编码，而对DRG的审查必须由医疗审查委员会具有编码规则的相关知识和具有临床经验的医学专家来进行。
（4）日本
日本实行DPC定额付费的支付方式，DPC分类规定各病种每日医疗费用点数，按每天定额付费，DPC每天预付的医疗费用标准是根据患者的住院天数相对于这个医院的平均住院天数的比例分为三个阶段。DPC实施对象包括特定机能病院、慢性病康复医院及其他试点医院的一般病床住院患者。诊疗报酬使用点数法来定价，每一点是10日元，“诊疗报酬点数表”由厚重劳动大臣决定公布，是将所有医疗保险给付内容以“点数”计算得到的。
对我国医疗保险支付方式的启示
（1）探索DRCs本土化
DRGs有效避免了诊疗中滥用医疗资源现象发生，达到降低医疗费用和保证医疗质量的目的，是住院医疗保险支付方式的最终改革方向。我国DRGs的选择应当和本国医保发展水平、管理能力、医疗服务系统环境以及常见疾病特点相匹配，DRGs的分组标准也应以我国常见病症的伴随病症和并发症组合频率为依据。
（2）提高第三方谈判能力
美德两国的两国经验表明，医疗保险经办机构的谈判能力很大程度上影响医疗保险支付方式的预算额度，在推行全民医保的制度下，医疗保险经办机构的淡判能力必须加强，探索建立与医疗服务供给方的谈判机制，以确保医疗服务费用的合理化和国民患病就诊权力的最大化。
（3）提升我国医疗技术水平
我国应借鉴他国经验建立较完整的，针对中国人体质特征、多发病以及多发病并发症等科学合理的DRGs信息库。同时应当根据国际上最新的疾病分类法、治疗手段的更新等，定期进行更新和完善。此外还需培养精通疾病分组相关的医疗领域研究人员，保证病种分组的准确合理。
[1] Ishii M.DRG/PPS and DPC/PDPS asprospective payment systems[J].Jpnmed Assoc J.2012， 55 （4）： 279-291
[2]廖黎黎，王小万.日本医疗保险病例组合支付方式介绍[J].国外医学·卫生经济分册，2006，23（4）：167-171.
[3]魏万宏.国外DRGs付费制度对我国疾病付费模式的启示[J].医学与哲学，2012，33（ 21）：45-47.
[4]常峰，纪美艳，路云.德国的G-DRG医保支付制度及对我国的启示[J].中国卫生经济，2016，35 （6）：92-96.