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[摘要] 目的 总结在院前现场急救中困难气管插管的经验,提高急救水平。方法 回顾性分析云南省急救中心自2008年1月～2009年6月院前急救中进行气管插管抢救各类急危重症2246例中困难气管插管68例的临床资料。结果 68例患者中37例插管成功送入院内,31例院外死亡(主要为脑外伤、自溢、猝死等)。结论 引起插管困难的原因较多,在遇到插管困难的患者时,只有根据具体原因,果断、及时地作出相应的正确处理,才能提高对急危重症患者的抢救成功率。
[关键词] 急救;困难气管插管;对策
[中图分类号] R459.7[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)10-136-02
气管插管是抢救呼吸心跳骤停、窒息、呼吸肌麻痹等疾病的重要手段,能否迅速成功地进行气管插管是决定抢救成功与否的关键。自2008年1月～2009年6月共进行气管插管抢救各类急危重症2246例。其中困难气管插管患者68例,现对困难气管插管原因及相应对策进行临床分析,报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
68例危重患者中男42例,女26例,年龄17~80岁,平均54岁。病因:脑外伤18例,自溢14例,猝死10例,COPD8例,急性心梗(AMI)6例,急性有机磷农药中毒6例,急性海洛因中毒4例,镇静类药物中毒2例,其中有自主呼吸患者39例。
1.2方法
①选择导管,女性6.5～7.5F,男性7.0～8.0F。备好 Macintosh喉镜或Miller喉镜、气管导管、管芯、连接管、牙垫、开口器、5mL注射器、宽胶布、吸痰管及氧气、吸引器、简易呼吸囊或呼吸机。②如患者牙关紧闭,不容易暴露给予安定1～5 mg。③休克和颅脑外伤的患者一般平卧位,需将病人肩部垫高,使头部尽量后仰有利于暴露插管,酌情给予镇静药。④插管后通过手控气囊通气,观察患者胸廓运动,听诊双肺呼吸音,观察通气效果(发绀是否缓解及监测SpO2变化),判断插管是否成功。
1.3其他现场抢救措施
68 例患者均在气管插管的同时或即后建立静脉通道,27 例合并休克的病人开放2条静脉通路快速补充晶体液成分。气管插管后尚存在自主呼吸者予面罩高流量氧气,自主呼吸微弱或无自主呼吸的重症病人接简易呼吸机辅助呼吸。海洛因中毒病人使用纳洛酮;有机磷杀虫药中毒病人给阿托品和解磷定抢救。
2结果
本组68例中37例插管成功送入院内,31例院外死亡(主要为脑外伤、自溢、猝死等)。
3讨论
困难气管插管是指直视喉镜下完成插管操作大于3次或在10min以上,插管困难可导致脑损伤、误吸、气道损伤甚至死亡。有文献报道,在急诊急救过程中困难插管的发生率为3%～5%[1]。在多数情况下由于病情较重,患者不能耐受强镇静及全身麻醉,插管有一定难度。因此,有较多学者均提出,对所有存在明显困难气道体征的患者需行清醒插管术[2]。
3.1存在自主呼吸和口咽部大量血液、痰液等不易清除
存在自主呼吸时气管插管可根据呼吸气流引导进行插管,且可通过自主呼吸来判断导管是否误插入食管。在多数情况下,当导管抵达咽部时,患者极易呛咳、烦躁、喉部和气管痉挛,气管插管困难较多。若强行较长时间插管刺激咽喉部迷走神经,易导致呼吸心跳停止。对于烦躁者酌情给予镇静剂的同时给予面罩吸氧后尽快插管。一旦出现插管困难,应给予面罩纯氧吸入,提升SpO2至少达85%以上再行插管。本组病例中25例患者因脑外伤、急性有机磷农药中毒、急性海洛因中毒等致口咽内大量血液、泡沫痰,造成插管困难。对于此类患者的处理方法是首先在插管前应尽可能采用大口径吸引管将血液及分泌物清除,确实不易清除时,使用Macintosh镜片应尽量将会厌挑起,有目的盲插也可获得成功。需要提出的是对于此类患者的处理,医务人员除了要有一定基本功的同时,还要有良好的心理素质,临危不乱,有快速的反应能力和有条不紊的应急能力。
3.2肥胖者颈部粗短导致喉镜上提困难
本组病例中17例患者因颈部粗短导致喉镜上提困难或喉镜上提力量不足,造成插管困难。此类病人因无法显露声门,只能窥视到会厌游离边缘,在使用Macintosh镜片时应借助导丝的作用特意将导管前端弯曲成鱼钩状或者类似“L”形,轻轻将镜片推进抵达会厌下声门处,此时请助手按压喉结,实施半盲探式插管,有利于将导管插入声门。如患者有呛咳、导管外端口有气流声或导管内可见汽雾,说明插管方向正确。此法可明显提高插管成功率。
3.3门齿过长、舌体肥大、头后仰受限
6例患者因门齿过长、舌体肥大、头后仰受限引起声门显示不清,导致插管困难。对于此类患者的处理策略是:左手持喉镜经右侧口角推进,尽可能地避开门齿并尽量将舌体向左侧推移,操作者在左手上挑会厌的同时,用右手食指及中指摸到喉结部位并将喉结向颈椎方向按压直到声门暴露,然后请助手协助按压,即可获得插管成功[3]。
3.4机械因素导致颈部解剖结构严重破坏
本组14例患者因自缢导致颈部解剖结构严重破坏,插管难度最大。策略是:如果机械因素着力部位在喉结之上,通常造成舌骨骨折、声门内翻、喉水肿、喉头黏膜下血肿等周围解剖结构严重毁损,解剖标志基本消失,造成插管非常困难。此时将患者平放,最好采用Miller喉镜片轻挑咽部显示局部结构,请助手用力向上冲击腹部,使肺内滞留气体冲开内翻声门及会厌口再行插管。如果机械因素着力部位在喉结之下,通常造成声门外翻,气管内部出血,气管移位或畸形,插管难度同样很大,此时用Miller喉镜先将导管送入声门,再请助手在着力点下方用20mL注射器穿刺气管抽放气体,以减轻胸腔压力对抗,减轻声门外翻,再行插管便于成功。
综上所述,在急诊救治过程中插管困难的情况时有发生,而且引起插管困难的原因较多,在遇到插管困难的患者时,只有根据具体原因,果断、及时地作出相应处理,并不断总结和交流成功与失败的经验及教训,才能提高对急危重症患者的抢救成功率。同时还可采用喉罩、气管-食管联合导管(Combitube)等作为气管插管困难时紧急通气时的措施。
[参考文献]
[1] Ogdonoff DL, Stone DJ. Emergency of the airway outside the operating room[J]. Can J Anesth,1992,39(10):1069-1089.
[2] 姚允泰. 急诊气管插管的若干问题[J]. 中国急救学,2005,25(8):585 -587.
[3] 王世泉. 麻醉与抢救中-气管插管学[M]. 北京:人民军医出版社,2005:190.
(收稿日期:2010-01-24)
[关键词] 急救;困难气管插管;对策
[中图分类号] R459.7[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)10-136-02
气管插管是抢救呼吸心跳骤停、窒息、呼吸肌麻痹等疾病的重要手段,能否迅速成功地进行气管插管是决定抢救成功与否的关键。自2008年1月～2009年6月共进行气管插管抢救各类急危重症2246例。其中困难气管插管患者68例,现对困难气管插管原因及相应对策进行临床分析,报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
68例危重患者中男42例,女26例,年龄17~80岁,平均54岁。病因:脑外伤18例,自溢14例,猝死10例,COPD8例,急性心梗(AMI)6例,急性有机磷农药中毒6例,急性海洛因中毒4例,镇静类药物中毒2例,其中有自主呼吸患者39例。
1.2方法
①选择导管,女性6.5～7.5F,男性7.0～8.0F。备好 Macintosh喉镜或Miller喉镜、气管导管、管芯、连接管、牙垫、开口器、5mL注射器、宽胶布、吸痰管及氧气、吸引器、简易呼吸囊或呼吸机。②如患者牙关紧闭,不容易暴露给予安定1～5 mg。③休克和颅脑外伤的患者一般平卧位,需将病人肩部垫高,使头部尽量后仰有利于暴露插管,酌情给予镇静药。④插管后通过手控气囊通气,观察患者胸廓运动,听诊双肺呼吸音,观察通气效果(发绀是否缓解及监测SpO2变化),判断插管是否成功。
1.3其他现场抢救措施
68 例患者均在气管插管的同时或即后建立静脉通道,27 例合并休克的病人开放2条静脉通路快速补充晶体液成分。气管插管后尚存在自主呼吸者予面罩高流量氧气,自主呼吸微弱或无自主呼吸的重症病人接简易呼吸机辅助呼吸。海洛因中毒病人使用纳洛酮;有机磷杀虫药中毒病人给阿托品和解磷定抢救。
2结果
本组68例中37例插管成功送入院内,31例院外死亡(主要为脑外伤、自溢、猝死等)。
3讨论
困难气管插管是指直视喉镜下完成插管操作大于3次或在10min以上,插管困难可导致脑损伤、误吸、气道损伤甚至死亡。有文献报道,在急诊急救过程中困难插管的发生率为3%～5%[1]。在多数情况下由于病情较重,患者不能耐受强镇静及全身麻醉,插管有一定难度。因此,有较多学者均提出,对所有存在明显困难气道体征的患者需行清醒插管术[2]。
3.1存在自主呼吸和口咽部大量血液、痰液等不易清除
存在自主呼吸时气管插管可根据呼吸气流引导进行插管,且可通过自主呼吸来判断导管是否误插入食管。在多数情况下,当导管抵达咽部时,患者极易呛咳、烦躁、喉部和气管痉挛,气管插管困难较多。若强行较长时间插管刺激咽喉部迷走神经,易导致呼吸心跳停止。对于烦躁者酌情给予镇静剂的同时给予面罩吸氧后尽快插管。一旦出现插管困难,应给予面罩纯氧吸入,提升SpO2至少达85%以上再行插管。本组病例中25例患者因脑外伤、急性有机磷农药中毒、急性海洛因中毒等致口咽内大量血液、泡沫痰,造成插管困难。对于此类患者的处理方法是首先在插管前应尽可能采用大口径吸引管将血液及分泌物清除,确实不易清除时,使用Macintosh镜片应尽量将会厌挑起,有目的盲插也可获得成功。需要提出的是对于此类患者的处理,医务人员除了要有一定基本功的同时,还要有良好的心理素质,临危不乱,有快速的反应能力和有条不紊的应急能力。
3.2肥胖者颈部粗短导致喉镜上提困难
本组病例中17例患者因颈部粗短导致喉镜上提困难或喉镜上提力量不足,造成插管困难。此类病人因无法显露声门,只能窥视到会厌游离边缘,在使用Macintosh镜片时应借助导丝的作用特意将导管前端弯曲成鱼钩状或者类似“L”形,轻轻将镜片推进抵达会厌下声门处,此时请助手按压喉结,实施半盲探式插管,有利于将导管插入声门。如患者有呛咳、导管外端口有气流声或导管内可见汽雾,说明插管方向正确。此法可明显提高插管成功率。
3.3门齿过长、舌体肥大、头后仰受限
6例患者因门齿过长、舌体肥大、头后仰受限引起声门显示不清,导致插管困难。对于此类患者的处理策略是:左手持喉镜经右侧口角推进,尽可能地避开门齿并尽量将舌体向左侧推移,操作者在左手上挑会厌的同时,用右手食指及中指摸到喉结部位并将喉结向颈椎方向按压直到声门暴露,然后请助手协助按压,即可获得插管成功[3]。
3.4机械因素导致颈部解剖结构严重破坏
本组14例患者因自缢导致颈部解剖结构严重破坏,插管难度最大。策略是:如果机械因素着力部位在喉结之上,通常造成舌骨骨折、声门内翻、喉水肿、喉头黏膜下血肿等周围解剖结构严重毁损,解剖标志基本消失,造成插管非常困难。此时将患者平放,最好采用Miller喉镜片轻挑咽部显示局部结构,请助手用力向上冲击腹部,使肺内滞留气体冲开内翻声门及会厌口再行插管。如果机械因素着力部位在喉结之下,通常造成声门外翻,气管内部出血,气管移位或畸形,插管难度同样很大,此时用Miller喉镜先将导管送入声门,再请助手在着力点下方用20mL注射器穿刺气管抽放气体,以减轻胸腔压力对抗,减轻声门外翻,再行插管便于成功。
综上所述,在急诊救治过程中插管困难的情况时有发生,而且引起插管困难的原因较多,在遇到插管困难的患者时,只有根据具体原因,果断、及时地作出相应处理,并不断总结和交流成功与失败的经验及教训,才能提高对急危重症患者的抢救成功率。同时还可采用喉罩、气管-食管联合导管(Combitube)等作为气管插管困难时紧急通气时的措施。
[参考文献]
[1] Ogdonoff DL, Stone DJ. Emergency of the airway outside the operating room[J]. Can J Anesth,1992,39(10):1069-1089.
[2] 姚允泰. 急诊气管插管的若干问题[J]. 中国急救学,2005,25(8):585 -587.
[3] 王世泉. 麻醉与抢救中-气管插管学[M]. 北京:人民军医出版社,2005:190.
(收稿日期:2010-01-24)