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【摘要】目的：探討急性ST段抬高型心肌梗死（ASTEMI）患者出现室颤予以电除颤成功后静脉溶栓的疗效及不良反应。方法：20例ASTEMI患者出现室颤予以非同步电除颤复律成功后使用瑞替普酶静脉溶栓，观察再通率、不良反应、1周内死亡率，2周后评估心功能。结果：静脉溶栓成功16例（再通率80%），急性期死亡1例（死亡率5%），少量出血6例（其中牙龈出血5例、痔出血1例，不良反应率30%）。结论：ASTEMI致室颤患者予以电除颤成功后使用瑞替普酶静脉溶栓安全而有效。
【关键词】急性ST段抬高型心肌梗死；心室颤动；电除颤；静脉溶栓
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.057
心室颤动（简称室颤）是早期急性心肌梗死（AMI）患者致死的主要原因，约70%的室颤出现在起病后2 h内。对于无创伤出血性的心肺复苏，如电除颤、短暂胸外按压的患者，应极积进行溶栓治疗，只有这样才能挽救濒死的心肌，减少梗死面积，改善心脏泵功能，降低病死率。本研究为2010年1月-2012年12月，在本院急诊科接诊和心内科收治20例ASTEMI患者，准备溶栓时，突发出现室颤，经电除颤复律成功后使用瑞替普酶进行静脉溶栓，安全而有效，适合无条件开展PCI的基层医院在临床上推广应用，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料20例ASTEMI患者为2010年1月-2012年12月，在本院急诊科接诊或心内科收治的准备溶栓时，突发室颤，经电除颤复律成功的患者。发病到室颤发作时间1~3 h，发作次数不等。男18例，女2例，年龄51~70岁，平均63岁。心肌梗死部位：下壁5例；前壁4例；广泛前壁8例；右室1例；下壁+右室2例。所有患者均符合：胸痛时间大于30 min，并且至少2相邻胸导联或至少2个邻近肢体导联ST段抬高超过0.1 mV，发病12 h以内，无溶栓禁忌证。
1.2方法室颤后立即使用300 J或360 J非同步电除颤，并辅予必要的药物治疗，每例患者电除颤后均复苏成功，20例患者当中18例未行胸外按压，仅2例行短暂胸外按压，所有患者均未行气管插管。开始溶栓时，患者心跳、呼吸、血压已经恢复。溶栓方法：即给予阿司匹林肠溶片300 mg嚼服，氯吡格雷300 mg顿服。首次静脉推注瑞替普酶18 mg，
30 min后再次静脉推注18 mg，每次缓慢推注2 min以上[11]。溶栓治疗6 h后予皮下注射低分子肝素钠针4250 IU，每12 小时
一次，连续应用7 d后停用。治疗前后常规检查血常规、凝血常规、肾功能、血脂常规，动态监测观察患者胸痛缓解、心电图改变、心肌酶变化、TnI变化情况。根据病情选用硝酸酯类、β-受体阻剂、血管紧张素酶抑制剂、抗心律失常等药，对症处理并发症。
1.3观察指标（1）用药2 h内胸痛缓解情况；（2）溶栓前及溶栓后3 h内每30分钟复查1次心电图，观察ST改变，导联位置须固定；（3）持续心电监护，2 h内是否有再灌注心律失常；（4）心肌酶学变化，以CK-MB为重点，溶栓后每4小时复查1次，观察其峰值变化，并监测TnI；（5）不良反应，如出血、过敏反应；（6）1周内死亡率；（7） 2周后评估心功能。
1.4溶栓再通标准（1）溶栓后2 h内心电图抬高最显著的导联的ST段下降>50%；（2）溶栓后2 h内胸痛明显缓解或消失；（3）TnI峰值提前至发病12 h内，心肌酶峰值前移，CK提前至16 h内，CK-MB提前至14 h内；（4）溶栓后2 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。上述四项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
2结果
根据冠状动脉再通标准，再通16例，再通率80%。溶栓2 h后胸痛缓解16例。心电图ST段回降>50%者16例。溶栓2 h后再灌注心律失常8例，其中室性早搏3例，房性早搏1例，短阵室速1例，一过性窦性心动过缓1例，一过性房室传导阻滞2例。16例CK-MB峰值提前。少量出血6例（牙龈出血5例、痔出血1例、），无脑出血及内脏出血病例，无过敏反应病例。死亡1例，因为梗死面积大，溶栓时间晚，与心源性休克相关。2周后评定的心功能（Killip分级）为I级15例，Ⅱ级3例，Ⅲ级1例，Ⅳ级0例。
3讨论
近年来，随着人们生活水平的不断提高，冠心病的发病率呈现明显升高的趋势，其中AMI所占比重较大。研究表明，AMI是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块的基础上继发血栓形成，导致冠状动脉阻塞发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致[1]。室颤为心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，其结果是心脏无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，阿-斯综合征发作和猝死。室颤是早期AMI患者致死的主要原因，约70%的室颤出现在起病后2小时内[2]。
AMI仍然是目前住院死亡率最高的病种之一，而开通闭塞冠状动脉的时间仍然是决定AMI近期及中远期死亡率最主要的因素，所以及时实现再灌注比选择治疗方式更重要[3]。时间就是心肌，时间就是生命。恢复心肌灌注的方法主要有介入治疗和静脉溶栓。介入治疗往往受制于医院的条件难以广泛开展，在无法实施介入治疗的情况下，溶栓是心电极度不稳定患者惟一可行的再灌注措施。近年来，尽管介入治疗技术取得了快速进步，但由于溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作等特点，仍然是再灌注治疗的重要方法，目前国际上接受溶栓治疗的AMI患者比例大约为40%[4]。即使在欧美国家，AMI的再灌注治疗中溶栓与直接介入治疗的比例也大体相当[4]。事实上，在我国目前经济和医疗资源分布尚不均衡的条件下，溶栓仍是ASTEMI再灌注治疗的重要手段。特别是对于那些由于各种原因无法及时接受直接介入治疗，理想再灌注治疗时间被延迟的患者来说，溶栓治疗仍然是较好的选择[5]。
各种指南建议在3 h内溶栓几乎可与直接PCI媲美。只要能保证从开始医疗接触到开始球囊扩张时间在90 min内，首选PCI治疗。对于没能力进行PCI的医院，或者没有能力在90 min内开始进行PCI治疗的医院，而又不能在90 min内到达有能力进行PCI治疗的医院，溶栓治疗特别重要。多项大规模随机对照研究显示，溶栓治疗可以使急性心肌梗死死亡率明显降低，越早溶栓患者获益则越明显。溶栓的时间窗通常设定在6 h内，尽可能在该时间窗内开通冠状动脉，最大限度地挽救缺血心肌[6-7]。
由于心肺复苏术过程中进行了胸外按压、气管插管及电除颤等治疗，许多医生惧怕再行溶栓后患者会出现严重出血。我国2001年AMI诊断和治疗指南里将溶栓列为长于10 min的心肺复苏术后的禁忌证，美国2004年指南中将其列为相对禁忌证[8]。其理由并不是基于实验研究的结果，而是出于心肺复苏引起的损伤可能导致溶栓出血等并发症增加的推测[9]。本研究对早期出现室颤的ASTEMI患者及时进行非同步电除颤，复苏成功率达100%，避免了气管插管及长时间胸外心脏按压等明显带有潜在创伤性的操作，无复苏后综合征。关于心肺复苏后溶栓，多数文献认为复苏时间宜短，应控制在10 min以内相对安全[5]。笔者认为对于无创伤出血性的心肺复苏，如电除颤、短暂胸外按压的患者，应极积进行溶栓治疗，只有这样才能挽救濒死的心肌，减少梗死面积，改善心脏泵功能，降低病死率。本研究中，20例患者室颤后立即使用300 J或360 J非同步电除颤，每例患者电除颤后均复苏成功，20例患者当中18例未行胸外按压，仅2例行短暂胸外按压，所有患者均未行气管插管，无明显创伤性胸壁及气道内出血。因此，及时有效的除颤复苏可使许多患者不需长时间胸外按压及气管插管而免于胸腔内及呼吸道的损伤；无创的复苏成功后，若无其他溶栓禁忌证，在无条件进行介入治疗的医院及时溶栓能明显提高其住院存活率，且溶栓治疗开始越早，血管再通率越高。另外，溶栓还可以改善微循环灌注，对防治复苏后多器官功能损伤有重要意义[2]。因此对室颤除颤后的ASTEMI患者，不要轻易放弃溶栓治疗。
瑞替普酶是國内唯一可获得的第三代溶栓药物，在结构上进行了创新，是在第二代溶栓药物阿替普酶的基础上进行了缺失突变得到的改进体，切除了EGF（表皮生长因子）区和K1区，降低了与肝细胞受体的亲和力，从而延长了药物在肝脏内被灭活的时间，延长了半衰期。另外糖基链的丢失又进一步延长了半衰期，所以瑞替普酶可以使用静脉推注这种更方便的给药方式。通过切除Finger（指状）区，则一定程度上降低了与纤维蛋白的亲和力，同时分子量更小，使得药物不仅仅能附着在血栓表面，还可渗透入血栓内部溶栓，里应外合，溶栓速度更快。所以改构后得到的瑞替普酶相对于阿替普酶来说具有溶栓更快速，给药更方便的特点[10]。有多个国内外临床对照研究评价了瑞替普酶的安全性和有效性，均使用其它溶栓药物作为活性对照[11]。结果显示与阿替普酶相比较，用药后90 min两者血管再通率瑞替普酶疗效略高，出院时血管再通率瑞替普酶显著优于阿替普酶。两组的死亡率、脑出血和严重不良事件的发生率均无统计学差异。瑞替普酶显著增加了梗死相关冠状动脉开通率并有减少死亡率的趋势。瑞替普酶适用于成人ASTEMI患者溶栓治疗，可缩小心肌梗死面积，改善心肌梗死患者心脏功能，减少充血性心力衰竭的发生并降低死亡率。
本研究结果表明，ASTEMI患者电击除颤后后使用瑞替普酶进行溶栓治疗，开通率达80%，效果满意。少量出血发生率为30%，比报道要稍高些[1，3， 6]，但无严重出血发生，如脑出血、内脏出血等。有一例患者因为梗死面积大，溶栓时间晚而死亡，与心源性休克相关。ASTEMI患者电击除颤后使用瑞替普酶进行溶栓治疗，临床效果良好，且相对安全，适合没能力开展PCI治疗的基层医院应用。
参考文献
[1] 刘庆，杨蓓.瑞替普酶溶栓治疗急性心肌梗死的疗效观察[J].中国实用医药，2011，6（27）：59-60.
[2] 徐昌盛，刘文革.急性心肌梗死心肺复苏术后溶栓成功65例分析[J].中华心血管病杂志，2008，6（5）：531-534.
[3] 冯树柯.静脉溶栓治疗急性ST抬高心肌梗死的疗效观察[J].中国医学创新，2011，8（5）：93-94.
[4] 朱文玲.急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识解读[J].临床药物治疗杂志，2010，8（2）：1-4，16.
[5] 袁翠君，毛艳华，卢宁，等.58例急性心肌梗塞早期室颤电除颤后静脉溶栓的疗效[J].心血管康复医学杂志，2006，15（3）：277-278.
[6] 田凤轩，朱洪春，刘艳秋.瑞替普酶溶栓治疗急性心肌梗死50例疗效观察[J].中国医学创新，2011，8（18）：176-177.
[7] 吴秀玲，潘志坚.急性心肌梗死心肺复苏后早期溶栓14例的探讨[J].临床医药实践，2009，18（12）：961-962.
[8] 邢慧萍.急性心肌梗死心肺复苏术后溶栓疗效观察[J].中外医学研究，2012，10（9）：15-16.
[9] 朱志蔚，马刚，王春梅，等.急性心肌梗塞患者心肺复苏后溶栓治疗的Meta分析[J].循证医学，2005，5（2）：90-93.
[10] 付秋玉，张艳丽.瑞通立静脉溶栓治疗急性心肌梗死55例疗效观察[J].中国社区医师（医学专业），2011，13（15）：35-36.
[11] 瑞替普酶在STEMI溶栓的治疗中国专家共识专家组.瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识[J].中国心血管病研究，2011，9（10）：721-727.
（收稿日期：2013-01-22）（本文编辑：陈丹云）
【关键词】急性ST段抬高型心肌梗死；心室颤动；电除颤；静脉溶栓
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.057
心室颤动（简称室颤）是早期急性心肌梗死（AMI）患者致死的主要原因，约70%的室颤出现在起病后2 h内。对于无创伤出血性的心肺复苏，如电除颤、短暂胸外按压的患者，应极积进行溶栓治疗，只有这样才能挽救濒死的心肌，减少梗死面积，改善心脏泵功能，降低病死率。本研究为2010年1月-2012年12月，在本院急诊科接诊和心内科收治20例ASTEMI患者，准备溶栓时，突发出现室颤，经电除颤复律成功后使用瑞替普酶进行静脉溶栓，安全而有效，适合无条件开展PCI的基层医院在临床上推广应用，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料20例ASTEMI患者为2010年1月-2012年12月，在本院急诊科接诊或心内科收治的准备溶栓时，突发室颤，经电除颤复律成功的患者。发病到室颤发作时间1~3 h，发作次数不等。男18例，女2例，年龄51~70岁，平均63岁。心肌梗死部位：下壁5例；前壁4例；广泛前壁8例；右室1例；下壁+右室2例。所有患者均符合：胸痛时间大于30 min，并且至少2相邻胸导联或至少2个邻近肢体导联ST段抬高超过0.1 mV，发病12 h以内，无溶栓禁忌证。
1.2方法室颤后立即使用300 J或360 J非同步电除颤，并辅予必要的药物治疗，每例患者电除颤后均复苏成功，20例患者当中18例未行胸外按压，仅2例行短暂胸外按压，所有患者均未行气管插管。开始溶栓时，患者心跳、呼吸、血压已经恢复。溶栓方法：即给予阿司匹林肠溶片300 mg嚼服，氯吡格雷300 mg顿服。首次静脉推注瑞替普酶18 mg，
30 min后再次静脉推注18 mg，每次缓慢推注2 min以上[11]。溶栓治疗6 h后予皮下注射低分子肝素钠针4250 IU，每12 小时
一次，连续应用7 d后停用。治疗前后常规检查血常规、凝血常规、肾功能、血脂常规，动态监测观察患者胸痛缓解、心电图改变、心肌酶变化、TnI变化情况。根据病情选用硝酸酯类、β-受体阻剂、血管紧张素酶抑制剂、抗心律失常等药，对症处理并发症。
1.3观察指标（1）用药2 h内胸痛缓解情况；（2）溶栓前及溶栓后3 h内每30分钟复查1次心电图，观察ST改变，导联位置须固定；（3）持续心电监护，2 h内是否有再灌注心律失常；（4）心肌酶学变化，以CK-MB为重点，溶栓后每4小时复查1次，观察其峰值变化，并监测TnI；（5）不良反应，如出血、过敏反应；（6）1周内死亡率；（7） 2周后评估心功能。
1.4溶栓再通标准（1）溶栓后2 h内心电图抬高最显著的导联的ST段下降>50%；（2）溶栓后2 h内胸痛明显缓解或消失；（3）TnI峰值提前至发病12 h内，心肌酶峰值前移，CK提前至16 h内，CK-MB提前至14 h内；（4）溶栓后2 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。上述四项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
2结果
根据冠状动脉再通标准，再通16例，再通率80%。溶栓2 h后胸痛缓解16例。心电图ST段回降>50%者16例。溶栓2 h后再灌注心律失常8例，其中室性早搏3例，房性早搏1例，短阵室速1例，一过性窦性心动过缓1例，一过性房室传导阻滞2例。16例CK-MB峰值提前。少量出血6例（牙龈出血5例、痔出血1例、），无脑出血及内脏出血病例，无过敏反应病例。死亡1例，因为梗死面积大，溶栓时间晚，与心源性休克相关。2周后评定的心功能（Killip分级）为I级15例，Ⅱ级3例，Ⅲ级1例，Ⅳ级0例。
3讨论
近年来，随着人们生活水平的不断提高，冠心病的发病率呈现明显升高的趋势，其中AMI所占比重较大。研究表明，AMI是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块的基础上继发血栓形成，导致冠状动脉阻塞发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致[1]。室颤为心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，其结果是心脏无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，阿-斯综合征发作和猝死。室颤是早期AMI患者致死的主要原因，约70%的室颤出现在起病后2小时内[2]。
AMI仍然是目前住院死亡率最高的病种之一，而开通闭塞冠状动脉的时间仍然是决定AMI近期及中远期死亡率最主要的因素，所以及时实现再灌注比选择治疗方式更重要[3]。时间就是心肌，时间就是生命。恢复心肌灌注的方法主要有介入治疗和静脉溶栓。介入治疗往往受制于医院的条件难以广泛开展，在无法实施介入治疗的情况下，溶栓是心电极度不稳定患者惟一可行的再灌注措施。近年来，尽管介入治疗技术取得了快速进步，但由于溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作等特点，仍然是再灌注治疗的重要方法，目前国际上接受溶栓治疗的AMI患者比例大约为40%[4]。即使在欧美国家，AMI的再灌注治疗中溶栓与直接介入治疗的比例也大体相当[4]。事实上，在我国目前经济和医疗资源分布尚不均衡的条件下，溶栓仍是ASTEMI再灌注治疗的重要手段。特别是对于那些由于各种原因无法及时接受直接介入治疗，理想再灌注治疗时间被延迟的患者来说，溶栓治疗仍然是较好的选择[5]。
各种指南建议在3 h内溶栓几乎可与直接PCI媲美。只要能保证从开始医疗接触到开始球囊扩张时间在90 min内，首选PCI治疗。对于没能力进行PCI的医院，或者没有能力在90 min内开始进行PCI治疗的医院，而又不能在90 min内到达有能力进行PCI治疗的医院，溶栓治疗特别重要。多项大规模随机对照研究显示，溶栓治疗可以使急性心肌梗死死亡率明显降低，越早溶栓患者获益则越明显。溶栓的时间窗通常设定在6 h内，尽可能在该时间窗内开通冠状动脉，最大限度地挽救缺血心肌[6-7]。
由于心肺复苏术过程中进行了胸外按压、气管插管及电除颤等治疗，许多医生惧怕再行溶栓后患者会出现严重出血。我国2001年AMI诊断和治疗指南里将溶栓列为长于10 min的心肺复苏术后的禁忌证，美国2004年指南中将其列为相对禁忌证[8]。其理由并不是基于实验研究的结果，而是出于心肺复苏引起的损伤可能导致溶栓出血等并发症增加的推测[9]。本研究对早期出现室颤的ASTEMI患者及时进行非同步电除颤，复苏成功率达100%，避免了气管插管及长时间胸外心脏按压等明显带有潜在创伤性的操作，无复苏后综合征。关于心肺复苏后溶栓，多数文献认为复苏时间宜短，应控制在10 min以内相对安全[5]。笔者认为对于无创伤出血性的心肺复苏，如电除颤、短暂胸外按压的患者，应极积进行溶栓治疗，只有这样才能挽救濒死的心肌，减少梗死面积，改善心脏泵功能，降低病死率。本研究中，20例患者室颤后立即使用300 J或360 J非同步电除颤，每例患者电除颤后均复苏成功，20例患者当中18例未行胸外按压，仅2例行短暂胸外按压，所有患者均未行气管插管，无明显创伤性胸壁及气道内出血。因此，及时有效的除颤复苏可使许多患者不需长时间胸外按压及气管插管而免于胸腔内及呼吸道的损伤；无创的复苏成功后，若无其他溶栓禁忌证，在无条件进行介入治疗的医院及时溶栓能明显提高其住院存活率，且溶栓治疗开始越早，血管再通率越高。另外，溶栓还可以改善微循环灌注，对防治复苏后多器官功能损伤有重要意义[2]。因此对室颤除颤后的ASTEMI患者，不要轻易放弃溶栓治疗。
瑞替普酶是國内唯一可获得的第三代溶栓药物，在结构上进行了创新，是在第二代溶栓药物阿替普酶的基础上进行了缺失突变得到的改进体，切除了EGF（表皮生长因子）区和K1区，降低了与肝细胞受体的亲和力，从而延长了药物在肝脏内被灭活的时间，延长了半衰期。另外糖基链的丢失又进一步延长了半衰期，所以瑞替普酶可以使用静脉推注这种更方便的给药方式。通过切除Finger（指状）区，则一定程度上降低了与纤维蛋白的亲和力，同时分子量更小，使得药物不仅仅能附着在血栓表面，还可渗透入血栓内部溶栓，里应外合，溶栓速度更快。所以改构后得到的瑞替普酶相对于阿替普酶来说具有溶栓更快速，给药更方便的特点[10]。有多个国内外临床对照研究评价了瑞替普酶的安全性和有效性，均使用其它溶栓药物作为活性对照[11]。结果显示与阿替普酶相比较，用药后90 min两者血管再通率瑞替普酶疗效略高，出院时血管再通率瑞替普酶显著优于阿替普酶。两组的死亡率、脑出血和严重不良事件的发生率均无统计学差异。瑞替普酶显著增加了梗死相关冠状动脉开通率并有减少死亡率的趋势。瑞替普酶适用于成人ASTEMI患者溶栓治疗，可缩小心肌梗死面积，改善心肌梗死患者心脏功能，减少充血性心力衰竭的发生并降低死亡率。
本研究结果表明，ASTEMI患者电击除颤后后使用瑞替普酶进行溶栓治疗，开通率达80%，效果满意。少量出血发生率为30%，比报道要稍高些[1，3， 6]，但无严重出血发生，如脑出血、内脏出血等。有一例患者因为梗死面积大，溶栓时间晚而死亡，与心源性休克相关。ASTEMI患者电击除颤后使用瑞替普酶进行溶栓治疗，临床效果良好，且相对安全，适合没能力开展PCI治疗的基层医院应用。
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[6] 田凤轩，朱洪春，刘艳秋.瑞替普酶溶栓治疗急性心肌梗死50例疗效观察[J].中国医学创新，2011，8（18）：176-177.
[7] 吴秀玲，潘志坚.急性心肌梗死心肺复苏后早期溶栓14例的探讨[J].临床医药实践，2009，18（12）：961-962.
[8] 邢慧萍.急性心肌梗死心肺复苏术后溶栓疗效观察[J].中外医学研究，2012，10（9）：15-16.
[9] 朱志蔚，马刚，王春梅，等.急性心肌梗塞患者心肺复苏后溶栓治疗的Meta分析[J].循证医学，2005，5（2）：90-93.
[10] 付秋玉，张艳丽.瑞通立静脉溶栓治疗急性心肌梗死55例疗效观察[J].中国社区医师（医学专业），2011，13（15）：35-36.
[11] 瑞替普酶在STEMI溶栓的治疗中国专家共识专家组.瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识[J].中国心血管病研究，2011，9（10）：721-727.
（收稿日期：2013-01-22）（本文编辑：陈丹云）