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【摘要】 目的 探讨以肠梗阻为表现的急性阑尾炎合并穿孔的临床特点，总结有效地治疗方法，为降低误诊率、提高临床治疗水平提供依据。方法 我院2010年12月至2013年6月以急性肠梗阻接收的，入院后证实为急性阑尾炎合并穿孔的43例患者为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。结果 以肠梗阻为表现的急性阑尾炎合并穿孔的临床表现以腹痛，腹胀，呕吐，急性痛苦并脱水面容，肛门停止排气、排便1d以上为主，临床特征不典型；血常规检查白细胞计数偏高，X线检查可发现右下腹少量液性暗区，B超检查提示不同程度肠腔积液等检查结果不典型，不能确诊；43例患者经保守治疗一段时间发现效果不明显甚至病情进一步加剧后，行剖腹手术检查确诊并治疗，治愈41例，死亡2例，治愈率为95.35%；术后病理报告化脓性阑尾炎37例，坏疽性阑尾炎6例；41例患者愈后未见粘连性肠梗阻等并发症的发生，随访3-6个月，无1例出现复发。结论 对于以肠梗阻为表现的急性阑尾炎合并穿孔患者，B超、X线等辅助检查结果不明显，并且其没有典型的临床症状，容易出现误诊，要求对行保守治疗效果不明显或者病情较重的急性肠梗阻患者可先行手术以提高治疗效果。
【关键词】 肠梗阻；急性阑尾炎；穿孔；诊断；治疗
文章编号：1004-7484（2014）-02-0721-01
急性阑尾炎合并穿孔是临床上常见的急腹症之一，由于起病急，患者易出现恶心呕吐，甚至休克，并且如果不及时进行救治，容易诱发各种并发症的发生，严重威胁着患者生命安全。有文献报道[1-2]，急性阑尾炎合并穿孔的早期临床症状不明显，并且与急性肠梗阻相类似，容易出现误诊，耽误患者的最佳治疗时间，造成阑尾周围的肠管、大网膜等黏连，出现肠壁损伤、肠瘘等，影响患者预后。本文以我院2011年12月至2013年6月以急性肠梗阻收入院后证实为急性阑尾炎合并穿孔的43例患者为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，探讨以肠梗阻为表现的急性阑尾炎合并穿孔的临床特点，为降低误诊率、提高临床治疗水平提供依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年12月至2013年6月我院以急性肠梗阻收住院患者691例，收入院后证实为急性阑尾炎合并穿孔的43例，误诊率为6.22%。43例患者中男性28例，女性15例；年龄4-69岁，平均年龄48.7岁，其中16岁以下12例，16-55岁5例，55岁以上26例。43例患者均无腹部手术史。
1.2 临床表现 43例患者发病时间多在就诊前4h-2d，均以急性肠梗阻入院。临床表现主要为①急性痛苦并脱水面容、发热、精神差；②早期腹痛定位不明确，没有典型的转移性右下腹痛，右下腹肌紧张压痛、反跳痛，右下腹可触及压痛性包块；③腹胀、呕吐，听诊可闻及气过水声，肛门停止排气、排便1d以上。
1.3 辅助检查 43例患者均行血常规、X线、B超检查，检查结果为：①血常规检查白细胞计数偏高；②X线检查可发现右下腹少量液性暗区，肠腔积气；③B超检查提示不同程度肠腔积液，未发现腹腔脓肿，部分患者阑尾呈低回声的管状结构及腊肠样改变，压之形态僵硬无改变，多数提示右下腹低回声包块。
1.4 治疗方法 所有患者以急性肠梗阻入院后均采取保守治疗，包括禁食，采用开塞露塞肛及肛管排气进行持续有效胃肠减压，应用抗生素进行抗感染治疗，并且给与全肠外营养支持纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。43例患者经保守治疗效果不明显甚至病情进一步加剧，与患者及家属沟通后送手术室，急诊剖腹探查，确诊为急性阑尾炎合并穿孔，转为手术治疗，具体手术方法：患者取仰卧位，右下腹麦氏做一切口，切开腹膜，见阑尾被大网膜包裹，阑尾充血、水肿呈暗紫色、浆膜有脓苔覆盖并穿孔；阑尾腔内可找到粪石，回盲部肠管胀气扩张少量脓性渗液；吸尽脓性渗液、松解粘连并游离阑尾至根部，切除阑尾；残端用酒精、生理盐水涂擦处理，于盲肠壁上缝荷包线将阑尾残端埋入，在右结肠旁沟及盆腔留置引流管后关腹。
2 结 果
43例患者经手术治疗后治愈41例，死亡2例，治愈率为95.35%；术后病理报告化脓性阑尾炎37例，坏疽性阑尾炎6例；急性阑尾炎合并穿孔继发麻痹性肠梗阻23例，继发炎性肠梗阻20例。41例患者愈后未见粘连性肠梗阻等并发症的发生，随访3-6个月，无1例出现复发。
3 讨 论
急性阑尾炎合并穿孔是最常见的腹部外科疾病，并且其发病率呈逐年上升的趋势，患者一旦发病，如果不及时进行治疗，容易形成急性腹膜炎，严重者可发生败血症或感染性休克，甚至导致死亡。肠梗阻一般是指腹腔内产生炎症，肠内容物不能正常消化而受阻在肠子中的一种普通外科急性病[3]，由于急性阑尾炎合并穿孔患者就诊时常合并肠功能减退，出现脐周疼痛、恶心、呕吐等肠梗阻症状，医生往往根据临床经验首先诊断为肠梗阻，导致急性阑尾炎合并穿孔在临床上的误诊率可高达10%。本文研究发现2011年12月至2013年6月我院以急性肠梗阻收住院患者691例，其中收入院后证实为急性阑尾炎合并穿孔的43例，误诊率为6.22%，进一步证实了文献报道。
本研究中43例患者临床表现以腹痛，腹胀，呕吐，急性痛苦并脱水面容，肛门停止排气、排便1d以上为主，临床特征不典型，以及血常规检查白细胞计数偏高，X线检查可发现右下腹少量液性暗区，B超检查提示右下腹低回声包块等检查结果不典型，并且可见肠胀气及气液平面，对原发病具有一定的迷惑性，考虑是导致误诊的主要原因，因此诊断过程中，不能根据经验，或过分依赖辅助检查。另外，有文献报道，儿童阑尾管腔较小而且狭窄、管壁上淋巴管丰富，炎症刺激容易发生管腔梗阻，并且阑尾穿孔引发腹腔炎症，造成麻痹性肠梗阻或者炎性肠梗阻，老年人免疫功能下降，腹腔炎症毒素刺激会影响肠管的正常蠕动造成麻痹性肠梗，本研究中43例患者经手术探查发现继发麻痹性肠梗阻23例，继发炎性肠梗阻20例，考虑是由于继发的肠梗阻掩盖了阑尾炎典型的转移性右下腹痛，并且本组患者以小儿及老年人多见，导致误诊。血常规、X线、B超检查不典型是以肠梗阻为表现的急性阑尾炎合并穿孔出现误诊的主要原因，而有文献报道，CT检查对急性阑尾炎合并穿孔的诊断准确性超过90%，但国内由于费用负担的原因较少采用CT，考虑是导致以肠梗阻为表现的急性阑尾炎合并穿孔诊断率不高的另外一个原因。
对于急性阑尾炎合并穿孔患者，未合并并发症以及救治时间较早（1d内）患者的治疗效果一般比较明显，发病距离救治时间2d以上患者的治愈率明显要低，说明早期手术是治疗以肠梗阻为表现的急性阑尾炎合并穿孔的有效方法。本研究中43例患者经手术治疗后治愈41例，死亡2例，治愈率为95.35%，因此，急性阑尾炎合并穿孔患者一旦确诊后，要迅速进行救治。有文献报道，对于采用手术方式治疗的患者，由于身体机能一般相对较弱，手术后如不能进行科学的护理和指导，容易导致各种并发症，造成患者死亡的，本研究中2例患者年龄均大于60岁，其中1例死于手术后的腹腔感染，另外1例是手术治疗时间为发病后6d，耽误了最佳治疗时间，急性阑尾炎合并穿孔诱发败血症导致死亡。所以对于老年人患者出现肠梗阻及发热症状应考虑急性阑尾炎合并穿孔可能，特別是经保守治疗效果欠佳的更应考虑阑尾炎合并穿孔可能，应积极完善相应的辅助检查，患者身体条件允许的情况下，及早采取合适的手术治疗方法进行治疗，有文献报道，腹腔镜阑尾炎合并穿孔术的临床效果良好，安全性高，值得进一步研究。另外，注意术中需对腹腔进行认真冲洗，防止术后感染，并且注意术后加强全面的护理，加强对患者休息以及饮食方面的护理。
综上所述，以肠梗阻为表现的急性阑尾炎合并穿孔没有典型的临床症状，并且B超、X线等辅助检查结果不明显，容易出现误诊，要求对行保守治疗效果不明显或者病情较重的急性肠梗阻患者可先行手术以提高治疗效果。
参考文献
[1] 王贵军.以肠梗阻为表现的阑尾炎2例分析[J].中国误诊学杂志，2009，6（9）：18.
[2] Petroianu Andy.Diagnosis of acute appendicitis[J].International Journal of Surgery，2012，10（3）：115-119.
[3] 汪启斌，董荣坤，张笃，等.以肠梗阻症状为首发表现的阑尾炎临床研究[J].山西医药杂志，2011，40（7）：688-690.
【关键词】 肠梗阻；急性阑尾炎；穿孔；诊断；治疗
文章编号：1004-7484（2014）-02-0721-01
急性阑尾炎合并穿孔是临床上常见的急腹症之一，由于起病急，患者易出现恶心呕吐，甚至休克，并且如果不及时进行救治，容易诱发各种并发症的发生，严重威胁着患者生命安全。有文献报道[1-2]，急性阑尾炎合并穿孔的早期临床症状不明显，并且与急性肠梗阻相类似，容易出现误诊，耽误患者的最佳治疗时间，造成阑尾周围的肠管、大网膜等黏连，出现肠壁损伤、肠瘘等，影响患者预后。本文以我院2011年12月至2013年6月以急性肠梗阻收入院后证实为急性阑尾炎合并穿孔的43例患者为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，探讨以肠梗阻为表现的急性阑尾炎合并穿孔的临床特点，为降低误诊率、提高临床治疗水平提供依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年12月至2013年6月我院以急性肠梗阻收住院患者691例，收入院后证实为急性阑尾炎合并穿孔的43例，误诊率为6.22%。43例患者中男性28例，女性15例；年龄4-69岁，平均年龄48.7岁，其中16岁以下12例，16-55岁5例，55岁以上26例。43例患者均无腹部手术史。
1.2 临床表现 43例患者发病时间多在就诊前4h-2d，均以急性肠梗阻入院。临床表现主要为①急性痛苦并脱水面容、发热、精神差；②早期腹痛定位不明确，没有典型的转移性右下腹痛，右下腹肌紧张压痛、反跳痛，右下腹可触及压痛性包块；③腹胀、呕吐，听诊可闻及气过水声，肛门停止排气、排便1d以上。
1.3 辅助检查 43例患者均行血常规、X线、B超检查，检查结果为：①血常规检查白细胞计数偏高；②X线检查可发现右下腹少量液性暗区，肠腔积气；③B超检查提示不同程度肠腔积液，未发现腹腔脓肿，部分患者阑尾呈低回声的管状结构及腊肠样改变，压之形态僵硬无改变，多数提示右下腹低回声包块。
1.4 治疗方法 所有患者以急性肠梗阻入院后均采取保守治疗，包括禁食，采用开塞露塞肛及肛管排气进行持续有效胃肠减压，应用抗生素进行抗感染治疗，并且给与全肠外营养支持纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。43例患者经保守治疗效果不明显甚至病情进一步加剧，与患者及家属沟通后送手术室，急诊剖腹探查，确诊为急性阑尾炎合并穿孔，转为手术治疗，具体手术方法：患者取仰卧位，右下腹麦氏做一切口，切开腹膜，见阑尾被大网膜包裹，阑尾充血、水肿呈暗紫色、浆膜有脓苔覆盖并穿孔；阑尾腔内可找到粪石，回盲部肠管胀气扩张少量脓性渗液；吸尽脓性渗液、松解粘连并游离阑尾至根部，切除阑尾；残端用酒精、生理盐水涂擦处理，于盲肠壁上缝荷包线将阑尾残端埋入，在右结肠旁沟及盆腔留置引流管后关腹。
2 结 果
43例患者经手术治疗后治愈41例，死亡2例，治愈率为95.35%；术后病理报告化脓性阑尾炎37例，坏疽性阑尾炎6例；急性阑尾炎合并穿孔继发麻痹性肠梗阻23例，继发炎性肠梗阻20例。41例患者愈后未见粘连性肠梗阻等并发症的发生，随访3-6个月，无1例出现复发。
3 讨 论
急性阑尾炎合并穿孔是最常见的腹部外科疾病，并且其发病率呈逐年上升的趋势，患者一旦发病，如果不及时进行治疗，容易形成急性腹膜炎，严重者可发生败血症或感染性休克，甚至导致死亡。肠梗阻一般是指腹腔内产生炎症，肠内容物不能正常消化而受阻在肠子中的一种普通外科急性病[3]，由于急性阑尾炎合并穿孔患者就诊时常合并肠功能减退，出现脐周疼痛、恶心、呕吐等肠梗阻症状，医生往往根据临床经验首先诊断为肠梗阻，导致急性阑尾炎合并穿孔在临床上的误诊率可高达10%。本文研究发现2011年12月至2013年6月我院以急性肠梗阻收住院患者691例，其中收入院后证实为急性阑尾炎合并穿孔的43例，误诊率为6.22%，进一步证实了文献报道。
本研究中43例患者临床表现以腹痛，腹胀，呕吐，急性痛苦并脱水面容，肛门停止排气、排便1d以上为主，临床特征不典型，以及血常规检查白细胞计数偏高，X线检查可发现右下腹少量液性暗区，B超检查提示右下腹低回声包块等检查结果不典型，并且可见肠胀气及气液平面，对原发病具有一定的迷惑性，考虑是导致误诊的主要原因，因此诊断过程中，不能根据经验，或过分依赖辅助检查。另外，有文献报道，儿童阑尾管腔较小而且狭窄、管壁上淋巴管丰富，炎症刺激容易发生管腔梗阻，并且阑尾穿孔引发腹腔炎症，造成麻痹性肠梗阻或者炎性肠梗阻，老年人免疫功能下降，腹腔炎症毒素刺激会影响肠管的正常蠕动造成麻痹性肠梗，本研究中43例患者经手术探查发现继发麻痹性肠梗阻23例，继发炎性肠梗阻20例，考虑是由于继发的肠梗阻掩盖了阑尾炎典型的转移性右下腹痛，并且本组患者以小儿及老年人多见，导致误诊。血常规、X线、B超检查不典型是以肠梗阻为表现的急性阑尾炎合并穿孔出现误诊的主要原因，而有文献报道，CT检查对急性阑尾炎合并穿孔的诊断准确性超过90%，但国内由于费用负担的原因较少采用CT，考虑是导致以肠梗阻为表现的急性阑尾炎合并穿孔诊断率不高的另外一个原因。
对于急性阑尾炎合并穿孔患者，未合并并发症以及救治时间较早（1d内）患者的治疗效果一般比较明显，发病距离救治时间2d以上患者的治愈率明显要低，说明早期手术是治疗以肠梗阻为表现的急性阑尾炎合并穿孔的有效方法。本研究中43例患者经手术治疗后治愈41例，死亡2例，治愈率为95.35%，因此，急性阑尾炎合并穿孔患者一旦确诊后，要迅速进行救治。有文献报道，对于采用手术方式治疗的患者，由于身体机能一般相对较弱，手术后如不能进行科学的护理和指导，容易导致各种并发症，造成患者死亡的，本研究中2例患者年龄均大于60岁，其中1例死于手术后的腹腔感染，另外1例是手术治疗时间为发病后6d，耽误了最佳治疗时间，急性阑尾炎合并穿孔诱发败血症导致死亡。所以对于老年人患者出现肠梗阻及发热症状应考虑急性阑尾炎合并穿孔可能，特別是经保守治疗效果欠佳的更应考虑阑尾炎合并穿孔可能，应积极完善相应的辅助检查，患者身体条件允许的情况下，及早采取合适的手术治疗方法进行治疗，有文献报道，腹腔镜阑尾炎合并穿孔术的临床效果良好，安全性高，值得进一步研究。另外，注意术中需对腹腔进行认真冲洗，防止术后感染，并且注意术后加强全面的护理，加强对患者休息以及饮食方面的护理。
综上所述，以肠梗阻为表现的急性阑尾炎合并穿孔没有典型的临床症状，并且B超、X线等辅助检查结果不明显，容易出现误诊，要求对行保守治疗效果不明显或者病情较重的急性肠梗阻患者可先行手术以提高治疗效果。
参考文献
[1] 王贵军.以肠梗阻为表现的阑尾炎2例分析[J].中国误诊学杂志，2009，6（9）：18.
[2] Petroianu Andy.Diagnosis of acute appendicitis[J].International Journal of Surgery，2012，10（3）：115-119.
[3] 汪启斌，董荣坤，张笃，等.以肠梗阻症状为首发表现的阑尾炎临床研究[J].山西医药杂志，2011，40（7）：688-690.