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摘 要 本文通过硬膜外和静脉2种途径给小量咪哒唑仑，分别观察对产妇和新生儿的影响，期望找到咪哒唑仑镇静用于剖宫产的较好途径。
关键词 静脉注入 咪哒唑仑 剖宫产
资料和方法
一般资料：拟行剖宫产术的产妇，选择ASA为Ⅰ～Ⅱ级，胎儿足月，实验室检查均正常。随机分为两组，Ⅰ组为硬膜外组20例，年龄21～36岁，平均27岁；体重55～95kg，平均73kg。Ⅱ组为静脉组20例，年龄22～39岁，平均28岁；体重60～90kg，平均73kg。
方法：产妇入手术室后，开放静脉，常规鼻导管吸氧，氧流量4L/分。进行硬膜外穿刺，间隙均为L2~3间隙，局麻药均为1.5%利多卡因，药量为10～20ml。麻醉平面控制在T4以下。麻醉效果完善时即手术开始时分别通过硬膜外和静脉一次性给予咪哒唑仑0.05mg/kg，最大剂量不超过4mg。术中用MILLENNIA监护仪监测并记录入室，注药后5分钟，娩出胎儿，缝合腹膜，测血压、脉搏、血氧饱和度，评估产妇镇静水平，评估新生儿Apgar，观察产妇的不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制、低血压、寒战。术中若收缩压低于80mmHg视为低血压，给予快速补液或应用升压药纠正。
监测指标：产妇平均动脉压（MAP）、脉搏（P）、血氧饱和度（SPO2）所有数据用算术平均数±标准差表示。产妇的镇静水平用Ramsay方法：1分为紧张；2分为无睡意，但配合；3分为嗜睡，轻呼有反应；4分为嗜睡，高呼有反应；5分为针刺有反应；6分为强烈刺激有反应。Apgar评分由产科医生评定。
讨 论
剖宫产是孕妇在分娩的过程中，由于孕妇或胎儿的原因，无法使婴儿顺利地自然降生而由医生采取开刀手术取出胎儿的一种方法。施行剖宫产手术的前提是：孕妇不能自然分娩，胎儿宫内情况紧急不容孕妇自然分娩。从医学科学的要求，临床上对剖宫产有着严格的规定，比如，产妇年龄在35岁以上，身高150cm以下，胎儿的头过大而产妇盆腔太小或产道狭窄，造成产妇无法自然分娩，以及由于各种原因发生胎儿宫内紧急，等等，符合这些临床指征才可以考虑采取剖宫产取胎。同时，应该指出的是，剖宫产只能是一种应急措施，它对解决难产、保全胎儿和孕妇的生命是有效的。但其安全性也只是相对而言，对孕妇产后的身体健康，会带来弊端；因此，对剖宫产手术的选择，无论是医生还是孕妇本人及其家属，都必须慎重，不可随意。
剖宫产的手术指征有：剖腹产手术适用于孕妇不能经阴道分娩，或阴道分娩危及孕妇或胎儿的安全时。
剖腹产手术适应证：①危及胎儿：血氧含量降低；胎儿心率过低或过高；子宫异常：子宫过小、瘢痕子宫或子宫畸形；多胎妊娠；子宫颈异常：宫颈口过松；孕妇患活动期生殖器疱疹感染；胎盘及脐带异常：前置胎盘；胎盘早剥；发育异常。②危及孕妇：头盆不称(胎儿头过大，不能通过骨盆)；产程过长；（如第2产程延长） 胎位不正：臀位；横位；高龄产妇(年龄>40岁)；孕妇处于危急状态(妊娠毒血症、先兆子痫、子痫、高血压以及其他各种严重妊娠并发症)。
咪哒唑仑是新型苯二氮卓类药，通过作用于细胞膜上的苯二氮卓受体，加强中枢抑制性递质GABA活性。咪哒唑仑单次静脉注射后分布半衰期0.31±0.24小时，消除半衰期2.4±0.8小时，约为安定的1/10。静滴的药代动力学与单次静脉注射相似，停止滴注后血药浓度迅速下降，未发现蓄积现象；它作用短暂，除与再分布有关外，主要与生物转化迅速有关。咪哒唑仑具有水溶性和消除半衰期短的特点，现已广泛应用于临床，适用于术前镇静及术中辅助用药；具有苯二氮卓类所共有的抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘等作用，对BZ受体的亲和力约为安定的2倍，抗焦虑作用较咪哒唑仑弱2～3倍。根据剂量不同，可产生自抗焦虑至意识消失的不同程度的效应，其抗恐惧不安等应激反应的效果好。咪哒唑仑有一定的呼吸抑制作用，其程度与剂量相关，对心血管系统影响轻微，可透过胎盘，但透过的量较安定少。本文观察到应用镇静剂量时，动脉血氧饱和度可无明显影响，提示呼吸抑制可不明显。与文献结果一致。
膜外麻醉下剖宫取胎最大的缺点是引起血压下降。妊娠末期仰卧位,因增大的子宫压迫而减少静脉回流,会引起严重的低血压,即“仰卧位低血压综合征”,发生率约6%。剖宫产术的产妇容易发生仰卧位低血压综合征。人的血压高低，与心脏排出血量、循环血容量、血管外周阻力、血液黏稠度、血管弹性等因素有关，而这些因素又受到神经系统的调节；随着胎儿不断增大，仰卧时，增大的子宫压迫下腔静脉，使盆腔和下腔静脉的血液回流受阻，到达心脏的血液骤减，导致心排血量迅速下降，血压随之降低；增大的子宫还会压迫横隔，引起迷走神经兴奋，使心跳减慢，心脏血管扩张，同样导致血压下降。妊娠晚期，子宫本身的用血量约占全身的16.67%，也会使返回心脏的血量减少，继而血压下降。
由于此药对心血管系统影响小，给予小剂量咪哒唑仑不增加母体心脏咪哒唑仑(0.05mg/kg)，不影响对CO2的通气反应，对呼吸抑制轻微，本结果同文献资料相符。
研究资料表明，使用咪哒唑仑可降低患者听觉诱发电位指数（AEPI），产生良好的镇静和遗忘。术后可大大减少患者不良刺激的记忆，更有利于患者术后身心康复。0.05mg/kg的咪哒唑仑既有抗焦虑的作用，又对患者麻醉后恢复时间、意识以及行为等方面没有明显影响。但随着剂量的增加，对母婴的呼吸影响也加大，故最大剂量不超过4mg。对新生儿的Apgar评分无影响，可用于剖宫产术的患者。咪唑安定不仅有镇静作用，而且硬膜外腔注入咪哒唑仑具有显著的节段性镇痛作用，如果全身用药则无此类作用。1980年Braestrap发现在人脑中存在苯二氮卓类受体（BZ受体），且在适用小剂量时效果更明显。硬膜外咪哒唑仑的镇痛效应，可持续长约8小时，不良反应小。
综上所述，咪哒唑仑可以用于剖宫产术，硬膜外注入咪哒唑仑既有镇痛作用，又有镇静作用，镇静效果与静脉途径相仿，硬膜外注入咪哒唑仑不失为剖宫产术时镇静的良好途径。
关键词 静脉注入 咪哒唑仑 剖宫产
资料和方法
一般资料：拟行剖宫产术的产妇，选择ASA为Ⅰ～Ⅱ级，胎儿足月，实验室检查均正常。随机分为两组，Ⅰ组为硬膜外组20例，年龄21～36岁，平均27岁；体重55～95kg，平均73kg。Ⅱ组为静脉组20例，年龄22～39岁，平均28岁；体重60～90kg，平均73kg。
方法：产妇入手术室后，开放静脉，常规鼻导管吸氧，氧流量4L/分。进行硬膜外穿刺，间隙均为L2~3间隙，局麻药均为1.5%利多卡因，药量为10～20ml。麻醉平面控制在T4以下。麻醉效果完善时即手术开始时分别通过硬膜外和静脉一次性给予咪哒唑仑0.05mg/kg，最大剂量不超过4mg。术中用MILLENNIA监护仪监测并记录入室，注药后5分钟，娩出胎儿，缝合腹膜，测血压、脉搏、血氧饱和度，评估产妇镇静水平，评估新生儿Apgar，观察产妇的不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制、低血压、寒战。术中若收缩压低于80mmHg视为低血压，给予快速补液或应用升压药纠正。
监测指标：产妇平均动脉压（MAP）、脉搏（P）、血氧饱和度（SPO2）所有数据用算术平均数±标准差表示。产妇的镇静水平用Ramsay方法：1分为紧张；2分为无睡意，但配合；3分为嗜睡，轻呼有反应；4分为嗜睡，高呼有反应；5分为针刺有反应；6分为强烈刺激有反应。Apgar评分由产科医生评定。
讨 论
剖宫产是孕妇在分娩的过程中，由于孕妇或胎儿的原因，无法使婴儿顺利地自然降生而由医生采取开刀手术取出胎儿的一种方法。施行剖宫产手术的前提是：孕妇不能自然分娩，胎儿宫内情况紧急不容孕妇自然分娩。从医学科学的要求，临床上对剖宫产有着严格的规定，比如，产妇年龄在35岁以上，身高150cm以下，胎儿的头过大而产妇盆腔太小或产道狭窄，造成产妇无法自然分娩，以及由于各种原因发生胎儿宫内紧急，等等，符合这些临床指征才可以考虑采取剖宫产取胎。同时，应该指出的是，剖宫产只能是一种应急措施，它对解决难产、保全胎儿和孕妇的生命是有效的。但其安全性也只是相对而言，对孕妇产后的身体健康，会带来弊端；因此，对剖宫产手术的选择，无论是医生还是孕妇本人及其家属，都必须慎重，不可随意。
剖宫产的手术指征有：剖腹产手术适用于孕妇不能经阴道分娩，或阴道分娩危及孕妇或胎儿的安全时。
剖腹产手术适应证：①危及胎儿：血氧含量降低；胎儿心率过低或过高；子宫异常：子宫过小、瘢痕子宫或子宫畸形；多胎妊娠；子宫颈异常：宫颈口过松；孕妇患活动期生殖器疱疹感染；胎盘及脐带异常：前置胎盘；胎盘早剥；发育异常。②危及孕妇：头盆不称(胎儿头过大，不能通过骨盆)；产程过长；（如第2产程延长） 胎位不正：臀位；横位；高龄产妇(年龄>40岁)；孕妇处于危急状态(妊娠毒血症、先兆子痫、子痫、高血压以及其他各种严重妊娠并发症)。
咪哒唑仑是新型苯二氮卓类药，通过作用于细胞膜上的苯二氮卓受体，加强中枢抑制性递质GABA活性。咪哒唑仑单次静脉注射后分布半衰期0.31±0.24小时，消除半衰期2.4±0.8小时，约为安定的1/10。静滴的药代动力学与单次静脉注射相似，停止滴注后血药浓度迅速下降，未发现蓄积现象；它作用短暂，除与再分布有关外，主要与生物转化迅速有关。咪哒唑仑具有水溶性和消除半衰期短的特点，现已广泛应用于临床，适用于术前镇静及术中辅助用药；具有苯二氮卓类所共有的抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘等作用，对BZ受体的亲和力约为安定的2倍，抗焦虑作用较咪哒唑仑弱2～3倍。根据剂量不同，可产生自抗焦虑至意识消失的不同程度的效应，其抗恐惧不安等应激反应的效果好。咪哒唑仑有一定的呼吸抑制作用，其程度与剂量相关，对心血管系统影响轻微，可透过胎盘，但透过的量较安定少。本文观察到应用镇静剂量时，动脉血氧饱和度可无明显影响，提示呼吸抑制可不明显。与文献结果一致。
膜外麻醉下剖宫取胎最大的缺点是引起血压下降。妊娠末期仰卧位,因增大的子宫压迫而减少静脉回流,会引起严重的低血压,即“仰卧位低血压综合征”,发生率约6%。剖宫产术的产妇容易发生仰卧位低血压综合征。人的血压高低，与心脏排出血量、循环血容量、血管外周阻力、血液黏稠度、血管弹性等因素有关，而这些因素又受到神经系统的调节；随着胎儿不断增大，仰卧时，增大的子宫压迫下腔静脉，使盆腔和下腔静脉的血液回流受阻，到达心脏的血液骤减，导致心排血量迅速下降，血压随之降低；增大的子宫还会压迫横隔，引起迷走神经兴奋，使心跳减慢，心脏血管扩张，同样导致血压下降。妊娠晚期，子宫本身的用血量约占全身的16.67%，也会使返回心脏的血量减少，继而血压下降。
由于此药对心血管系统影响小，给予小剂量咪哒唑仑不增加母体心脏咪哒唑仑(0.05mg/kg)，不影响对CO2的通气反应，对呼吸抑制轻微，本结果同文献资料相符。
研究资料表明，使用咪哒唑仑可降低患者听觉诱发电位指数（AEPI），产生良好的镇静和遗忘。术后可大大减少患者不良刺激的记忆，更有利于患者术后身心康复。0.05mg/kg的咪哒唑仑既有抗焦虑的作用，又对患者麻醉后恢复时间、意识以及行为等方面没有明显影响。但随着剂量的增加，对母婴的呼吸影响也加大，故最大剂量不超过4mg。对新生儿的Apgar评分无影响，可用于剖宫产术的患者。咪唑安定不仅有镇静作用，而且硬膜外腔注入咪哒唑仑具有显著的节段性镇痛作用，如果全身用药则无此类作用。1980年Braestrap发现在人脑中存在苯二氮卓类受体（BZ受体），且在适用小剂量时效果更明显。硬膜外咪哒唑仑的镇痛效应，可持续长约8小时，不良反应小。
综上所述，咪哒唑仑可以用于剖宫产术，硬膜外注入咪哒唑仑既有镇痛作用，又有镇静作用，镇静效果与静脉途径相仿，硬膜外注入咪哒唑仑不失为剖宫产术时镇静的良好途径。