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【摘要】目的探讨鼻内镜在腺样体切除术中的作用，并与传统的腺样体切除术相比较。方法采用经鼻内镜下腺样体切除术、经口鼻内镜下腺样体切除术两种术式，共行腺样体切除术52例，治疗因腺样体肥大引起的睡眠打鼾、鼻塞、听力下降等症状。结果术中视野清晰，术后腺样体切除干净，无残体存留。鼻咽部及后鼻孔结构显示良好，无出血及咽鼓管损伤等并发症。全组病例均随访1-3年，临床症状均消失或明显缓解。结论鼻内镜下腺样体切除术改变了传统腺样体切除术的手术模式，使手术更直观、清晰，增加了手术的安全性和准确性，使病变切除更彻底，提高了手术疗效，减少了并发症的发生。
【关键词】腺样体肥大；鼻内镜下腺样体切除术；临床研究
099文章编号：1004-7484（2014）-06-3084-02
腺样体肥大是儿童常见病和多发病，发病率为10%-29.2%。肥大的腺样体常阻塞气道或影响咽鼓管通气，导致病儿打鼾、面部发育异常或听力下降，并发鼻窦炎等。腺样体切除术是治疗本病的唯一方法。传统的腺样体切除术容易导致术后并发症的发生。我们将鼻内镜的应用领域延伸到咽部手术，彻底改变了腺样体切除术原有模式，取得满意的效果，总结如下。
1资料和方法
1.1一般资料共行鼻内镜直视下腺样体切除术52例，13例采用经鼻腔内镜下腺样体切除术，39例采用经口鼻内镜下腺样体切除术。52例病人中，男28例，女24例，年龄4-15岁。临床诊断：慢性扁桃体炎伴腺样体肥大37例，腺样体肥大7例，合并分泌性中耳炎10例。症状主要为鼻塞、张口呼吸、打鼾、反复咽痛及发热，听力下降。52例均行纤维鼻咽镜检查发现腺样体肥大。
1.2器械准备根据手术进路分别准备0°及70°鼻内镜以及冷光源、图像监视及记录系统、电动吸切器、开口器。
1.3手术方法
1.3.1经鼻内镜下腺样体切除术病人呈仰卧位，气管插管静脉复合麻醉。用1%0肾上腺素小纱条收敛鼻腔和鼻咽黏膜2-3次。根据鼻腔大小选用2.7mm或4.0mm0°鼻内镜，自鼻腔插入，观察鼻咽腔结构及腺样体肥大情况。术前常规行下鼻甲骨折外移，拓宽鼻腔容积，有利于手术操作。一手持镜，一手持切割器，鼻内镜和切割器应在同一鼻腔，术中需要选用0°鼻内镜和直头切割器。自腺样体边缘开始切割，逐渐向中央推进，应始终保持切割刀朝向腺体，这样可保持切割缘清楚，出血少，不易残留腺体。注意在切割咽鼓管周围腺体时，应保持切割器距咽鼓管结构约2-3mm，避免咽鼓管结构的损伤。完成一侧手术后，用纱条压迫创面止血，再从另一侧鼻腔进入，切除剩余的腺体。取出鼻咽腔内止血纱条，创面无出血后吸净咽腔内血液及可能掉入下咽的腺样体组织。此种方法主要适用于患儿年龄较大或鼻腔较宽阔者。
1.3.2经口鼻内镜下腺样体切除术病人取平卧仰头位，气管内插管静脉复合麻醉。置入开口器暴露口咽部，并发扁桃体肥大，先行扁桃体切除术，合并分泌性中耳炎者行鼓膜置管术。用1%0肾上腺素小纱条收敛鼻腔和鼻咽黏膜2-3次。经鼻腔各置细导尿管将软腭拉起，一手持镜将70°鼻内镜置入口咽部，暴露腺样体组织，一手持弯口朝外切割器经口腔到达腺样体表面，按上述方法逐层切除腺样体。此种方法主要适用于患儿较小及鼻腔较狭窄者。
2结果
全组病人术后均随访1-3年，除经鼻腔手术组中有2例术后发生鼻腔粘连外，其余均无并发症发生。除1例分泌性中耳炎病人听力未完全恢复正常外，其他病人的临床症状均消失。纤维鼻咽镜检查见鼻咽部黏膜光滑平整，腺样体无残留，咽鼓管咽口及圆枕形态正常。
3讨论
鼻咽顶后壁黏膜下有丰富的淋巴组织，称咽扁桃体，即腺样体。腺样体所在部位与耳鼻咽喉相通，故肥大的腺样体可以引起许多临床症状。耳部症状：分泌性中耳炎，出现传导性聋及耳鸣等症状，有时可引起化脓性中耳炎；鼻部症状：并发鼻-鼻窦炎，闭塞性鼻音及打鼾等症状。咽喉部症状：分泌物下流刺激呼吸道黏膜，可出现阵发性咳嗽，易并发支气管炎。长期鼻塞和张口呼吸，可引起面部骨骼发育障碍，即腺样体面容。全身症状：可出现夜惊、多梦、注意力不集中、磨牙、遗尿等症状。一经确诊为腺样体肥大，应尽早施行腺样体切除术，以使症状得到改善，发育及营养状况尽快趋于正常。传统的腺样体切除术是通过口腔用腺样体刮匙或腺样体刀盲目操作，这种术式常导致腺样体切除不完全，圆枕，椎前筋膜、咽鼓管咽口等处的损伤。手术操作靠术者的经验和手感进行，初学者颇感困难。另外，手术切除是否彻底，创面是否仍有渗血，也不易确定，现已不推广。鼻内镜直视下腺样体切除术有两种途径：经鼻内镜下腺样体切除术和经口内镜下腺样体切除术。内镜通过鼻腔插入时，由于内镜活动的范围和角度受限制，影响对整个鼻咽腔的观察。手术中有时需要通过两侧鼻腔操作，增加了手术时间。鼻腔狭小者，内镜不能通过，如强行插入，易损伤鼻腔黏膜，造成术后粘连。因此，如鼻腔宽大或在血管收缩剂辅助下，鼻内镜能顺利通过鼻腔者，可采用经鼻方法。否则，应以经口内镜下腺样体切除术为宜。结果表明，所有病儿除鼻黏膜稍肿胀引起一过性鼻塞外，无鼻咽出血等任何其他并发症。范献良等認为，由于鼻腔到达鼻咽部的途径长且狭窄，腺样体根基广泛且易出血，术中操作野小，镜头易受污染，稍大的器械也无法经鼻腔达鼻咽部，而且可能导致鼻腔粘连。应用70°或0°鼻内镜在电视监视下经口腔手术将传统手术方法与现代内镜及视频监视技术相结合，解决了传统手术不能直视操作的问题，而且符合一般人的操作习惯，具有直观、准确，腺样体切除彻底，便于止血，并发症少等优点。经鼻内镜腺样体切割术应注意：①切割前，先探察腺样体的大小和范围，确认其与后鼻孔及咽鼓管圆枕和咽口的关系。②始终保持切割刀刃朝向腺体，在切割咽鼓管周围腺体及腺体基底时，应保持刀刃距咽鼓管结构或咽顶后壁的距离不小于2mm，利用吸引将腺体组织吸入刀内进行切割。鼻内镜应用于此手术，有以下优点：①手术由盲目变为清晰、明视，易于掌握，可完整地切除肥大的腺样体，而不损伤鼻咽部其他结构，从而避免术后的一些并发症；②采用鼻内镜直视下手术，止血彻底，可避免术后出血可能引起窒息等危险；③有利于手术示教和观摩。
参考文献
[1]Becker SP，Robert s N，Coglianese D.Endoscopic adenoidectomy for relief of serous otitis media[J].L ary ngoscope，1992，102：1379.
[2]范献良，王岩，王欣，等.鼻内镜在经口腺样体刮除术中的应用[J].山东大学基础医学院学报，2002，16（5）：263.
【关键词】腺样体肥大；鼻内镜下腺样体切除术；临床研究
099文章编号：1004-7484（2014）-06-3084-02
腺样体肥大是儿童常见病和多发病，发病率为10%-29.2%。肥大的腺样体常阻塞气道或影响咽鼓管通气，导致病儿打鼾、面部发育异常或听力下降，并发鼻窦炎等。腺样体切除术是治疗本病的唯一方法。传统的腺样体切除术容易导致术后并发症的发生。我们将鼻内镜的应用领域延伸到咽部手术，彻底改变了腺样体切除术原有模式，取得满意的效果，总结如下。
1资料和方法
1.1一般资料共行鼻内镜直视下腺样体切除术52例，13例采用经鼻腔内镜下腺样体切除术，39例采用经口鼻内镜下腺样体切除术。52例病人中，男28例，女24例，年龄4-15岁。临床诊断：慢性扁桃体炎伴腺样体肥大37例，腺样体肥大7例，合并分泌性中耳炎10例。症状主要为鼻塞、张口呼吸、打鼾、反复咽痛及发热，听力下降。52例均行纤维鼻咽镜检查发现腺样体肥大。
1.2器械准备根据手术进路分别准备0°及70°鼻内镜以及冷光源、图像监视及记录系统、电动吸切器、开口器。
1.3手术方法
1.3.1经鼻内镜下腺样体切除术病人呈仰卧位，气管插管静脉复合麻醉。用1%0肾上腺素小纱条收敛鼻腔和鼻咽黏膜2-3次。根据鼻腔大小选用2.7mm或4.0mm0°鼻内镜，自鼻腔插入，观察鼻咽腔结构及腺样体肥大情况。术前常规行下鼻甲骨折外移，拓宽鼻腔容积，有利于手术操作。一手持镜，一手持切割器，鼻内镜和切割器应在同一鼻腔，术中需要选用0°鼻内镜和直头切割器。自腺样体边缘开始切割，逐渐向中央推进，应始终保持切割刀朝向腺体，这样可保持切割缘清楚，出血少，不易残留腺体。注意在切割咽鼓管周围腺体时，应保持切割器距咽鼓管结构约2-3mm，避免咽鼓管结构的损伤。完成一侧手术后，用纱条压迫创面止血，再从另一侧鼻腔进入，切除剩余的腺体。取出鼻咽腔内止血纱条，创面无出血后吸净咽腔内血液及可能掉入下咽的腺样体组织。此种方法主要适用于患儿年龄较大或鼻腔较宽阔者。
1.3.2经口鼻内镜下腺样体切除术病人取平卧仰头位，气管内插管静脉复合麻醉。置入开口器暴露口咽部，并发扁桃体肥大，先行扁桃体切除术，合并分泌性中耳炎者行鼓膜置管术。用1%0肾上腺素小纱条收敛鼻腔和鼻咽黏膜2-3次。经鼻腔各置细导尿管将软腭拉起，一手持镜将70°鼻内镜置入口咽部，暴露腺样体组织，一手持弯口朝外切割器经口腔到达腺样体表面，按上述方法逐层切除腺样体。此种方法主要适用于患儿较小及鼻腔较狭窄者。
2结果
全组病人术后均随访1-3年，除经鼻腔手术组中有2例术后发生鼻腔粘连外，其余均无并发症发生。除1例分泌性中耳炎病人听力未完全恢复正常外，其他病人的临床症状均消失。纤维鼻咽镜检查见鼻咽部黏膜光滑平整，腺样体无残留，咽鼓管咽口及圆枕形态正常。
3讨论
鼻咽顶后壁黏膜下有丰富的淋巴组织，称咽扁桃体，即腺样体。腺样体所在部位与耳鼻咽喉相通，故肥大的腺样体可以引起许多临床症状。耳部症状：分泌性中耳炎，出现传导性聋及耳鸣等症状，有时可引起化脓性中耳炎；鼻部症状：并发鼻-鼻窦炎，闭塞性鼻音及打鼾等症状。咽喉部症状：分泌物下流刺激呼吸道黏膜，可出现阵发性咳嗽，易并发支气管炎。长期鼻塞和张口呼吸，可引起面部骨骼发育障碍，即腺样体面容。全身症状：可出现夜惊、多梦、注意力不集中、磨牙、遗尿等症状。一经确诊为腺样体肥大，应尽早施行腺样体切除术，以使症状得到改善，发育及营养状况尽快趋于正常。传统的腺样体切除术是通过口腔用腺样体刮匙或腺样体刀盲目操作，这种术式常导致腺样体切除不完全，圆枕，椎前筋膜、咽鼓管咽口等处的损伤。手术操作靠术者的经验和手感进行，初学者颇感困难。另外，手术切除是否彻底，创面是否仍有渗血，也不易确定，现已不推广。鼻内镜直视下腺样体切除术有两种途径：经鼻内镜下腺样体切除术和经口内镜下腺样体切除术。内镜通过鼻腔插入时，由于内镜活动的范围和角度受限制，影响对整个鼻咽腔的观察。手术中有时需要通过两侧鼻腔操作，增加了手术时间。鼻腔狭小者，内镜不能通过，如强行插入，易损伤鼻腔黏膜，造成术后粘连。因此，如鼻腔宽大或在血管收缩剂辅助下，鼻内镜能顺利通过鼻腔者，可采用经鼻方法。否则，应以经口内镜下腺样体切除术为宜。结果表明，所有病儿除鼻黏膜稍肿胀引起一过性鼻塞外，无鼻咽出血等任何其他并发症。范献良等認为，由于鼻腔到达鼻咽部的途径长且狭窄，腺样体根基广泛且易出血，术中操作野小，镜头易受污染，稍大的器械也无法经鼻腔达鼻咽部，而且可能导致鼻腔粘连。应用70°或0°鼻内镜在电视监视下经口腔手术将传统手术方法与现代内镜及视频监视技术相结合，解决了传统手术不能直视操作的问题，而且符合一般人的操作习惯，具有直观、准确，腺样体切除彻底，便于止血，并发症少等优点。经鼻内镜腺样体切割术应注意：①切割前，先探察腺样体的大小和范围，确认其与后鼻孔及咽鼓管圆枕和咽口的关系。②始终保持切割刀刃朝向腺体，在切割咽鼓管周围腺体及腺体基底时，应保持刀刃距咽鼓管结构或咽顶后壁的距离不小于2mm，利用吸引将腺体组织吸入刀内进行切割。鼻内镜应用于此手术，有以下优点：①手术由盲目变为清晰、明视，易于掌握，可完整地切除肥大的腺样体，而不损伤鼻咽部其他结构，从而避免术后的一些并发症；②采用鼻内镜直视下手术，止血彻底，可避免术后出血可能引起窒息等危险；③有利于手术示教和观摩。
参考文献
[1]Becker SP，Robert s N，Coglianese D.Endoscopic adenoidectomy for relief of serous otitis media[J].L ary ngoscope，1992，102：1379.
[2]范献良，王岩，王欣，等.鼻内镜在经口腺样体刮除术中的应用[J].山东大学基础医学院学报，2002，16（5）：263.