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【摘要】 我国高等医学教育正面临着新的挑战，以问题为基础的教学方法（PBL教学模式）在我国正处于起步阶段，笔者通过1例内分泌性高血压病例的诊治过程，组织学生开展以问题为基础的教学。结果显示，PBL教学能有效地调动学生学习的主观能动性，提高学生发现问题、解决问题的能力，有利于培养学生的临床思维能力，是一种值得推广的教学方法。
【关键词】 PBL； 临床医学教学
当今世界生产力迅猛发展，科技进步日新月异，新知识、新技术呈爆发式增长，现代教育事业面临着新的挑战和机遇。医学教育关系着全人类的健康和未来，积极推进医学教育改革，促使医学教育水平紧跟医学科技前进的步伐，显得越发重要[1]。
随着现代教育事业的发展，教学方法处于不断的改革之中。PBL教学（problem based learning）作为一种新的教学方法，最早由Havord barrows提出[2]。该种教学方法不同于传统的“教师讲，学生听”的灌输式教学方式，其核心是围绕“问题”引导学生的主动学习过程，着重于培养学生的主动学习、分析和解决问题的能力以及独立思考能力。目前，PBL教学模式在我国正处于起步阶段，少数高校已开展，取得了不错的效果。笔者将此方法应用于我校临床医学专业内科学课程“内分泌高血压”的教学中，以探索这一新的教学模式的教学效果，现总结如下。
笔者的PBL设计了一名38岁中年女性，间断头晕3年，加重1周入院。3年前头晕时即发现血压升高，160/90 mm Hg左右，长期被误诊为原发性高血压，口服多种降压药物效果不佳。入院后通过完善检查，发现患者血钾降低，由此引出一系列对高血压的鉴别诊断，最终该患者肾上腺CT扫描发现左侧肾上腺肿瘤，手术切除后病理诊断为左侧肾上腺醛固酮瘤，患者高血压得以根治。本次PBL教学，旨在使学生通过对课本知识及医学资料的查阅，能够对内分泌性高血压所涉及的多种疾病有较全面的了解，并能通过病史采集、体格检查及实验室检查，发现诊断线索，做出正确诊断。最终使学生掌握内分泌性高血压的诊断及鉴别诊断思路，同时通过该次PBL教学，还使学生在临床实践过程中复习了解剖、生理、生化及病理生理等学科的基础知识，使基础医学知识得以应用于临床，练就了学生们较为坚实的临床基本功。
PBL教学一般为小班化教学，一名教师带领不超过10名学生，分3个阶段进行。第一阶段：首先，由教师发布病例的临床基本表现，包括患者的主诉，起病情况，伴随症状，诊疗经过以及目前病情变化情况，但并不给出教师的诊断思路及治疗经过；然后，由学生根据现有病历资料展开讨论，包括可能的诊断方向及应该做的各项检查。对于讨论中所暴露的难以解决的问题，作好记录。第二阶段：学生通过查阅教材，医学文献，以及互联网检索的方式，对病例所可能涉及的知识点进行总结，并试图回答前一阶段中提出的问题。第三阶段：由教师发布该病例的正确诊断及治疗经过，并对该种疾病的诊治方法进行总结。教学结束后，由教师根据每个学生的表现，进行点评，并给出成绩[3]。
笔者还就同一科目、不同教学方法的教学效果进行了对比。发现与传统的教学方法比较，接受PBL教学的学生，其考核成绩要明显更加优异，并且该组学生的思维更加活跃，特别是面对临床患者时，思维更加缜密、全面、敏捷，体现了较高的临床医学素质。
1 与传统教学方法比较，PBL教学的优点
1.1 学生主动学习的能力有显著增强 以往的临床医学教学以教师讲述为主，即“老师讲，学生听”的“填鸭式”教学。学生从教师那里被动接受知识，强行背诵、记忆知识点，学习的过程痛苦，学习的效果不佳。而PBL教学通过提出问题，解决问题的形式，调动学生主动学习的积极性。随着病例病情及诊疗过程的不断变化发展，学生的诊治思路亦逐渐清晰，在这一过程中，学生往往查阅大量医学文献知识，拓宽了知识面，同时主动学习的积极性明显提高。
1.2 学生在学习过程中发现及解决问题的能力得到了提高 在传统的临床医学教学过程中，教师的讲述内容和讲授方式完全由教师自行决定。可能也有老师会采用启发式的教学手段，设计一些问题，但这些问题往往由老师提出，可能激起学生的注意力和兴趣，但更可能与学生们的想法大相径庭，甚至会引起反感。PBL教学作为一种开放式教学，由学生掌控，他们针对病案提出任意问题，既可以是与病案直接相关的专科问题，也可以是其他相关学科问题，对于提出的问题，学生自主解答，不能解答的，可以查阅资料后回答，这样更有利于培养学生的自学能力。学生在查阅资料的过程中往往会发现更多的问题，通过PBL教学可以提高学生将来在临床实践中发现问题、解决问题的能力。
1.3 民主、自由、平等、开放式教学 传统的临床医学教学以教师的课堂讲解为主，只强调教师对学生的影响，而忽视了学生的重要作用。课堂上学生众多，大家耐心听老师讲授，很少有提问、发言的机会，课堂气氛沉闷。而PBL教学模式以7～8人为1个小组，大家互相熟悉，可以自由发言，气氛活跃，通过反复讨论，学生们对教学内容有了更为深刻的印象，对知识点掌握的也更加扎实。小组内所有学生既能自由提问，也能解答别人的问题，无形中使学习气氛更为融洽，同时老师与学生处于一种平等协调或探讨宽松的学习气氛中。
1.4 培养学生临床思维能力 传统的临床医学教学通常讲述疾病的病变部位、症状、体征及实验室、影像学的异常；而临床工作的思维方式却与此相反，是需要根据患者的症状、体征、实验室、影像学资料推测患者的病变部位。传统模式不利于培养学生的临床思维，课堂中学到的疾病知识往往不能与将来的临床工作密切接轨。而PBL教学的方法，通过一个个详实的临床案例，通过分析总结患者临床表现和病情发展过程，真实的模拟临床上诊断、治疗疾病的过程，训练学生临床思维方法，培养他们从事临床活动的信心，在促进其将来迅速适应临床工作等方面具有无可比拟的作用，这也是传统临床医学教学所不足的地方[4—5]。
2 PBL教学实践经验体会
2.1 观念的转变 长久以来，我国采用以教师为中心的“灌输式”教学模式，这一模式有其优点，但很大程度上束缚学生的思维、限制了教师的积极性和主动性。因此，教育决策者、教师及学生想冲破传统教育的弊端就需要转变观念。 2.2 病案的设计至关重要 好的病案在PBL教学中的作用至关重要。因为好的病案不但可以将需要掌握的知识要点融入其中，而且能够较好的激发课堂学生的思维，引导他们抓住主要问题，提出问题，想方设法解决问题，如积极广泛的查阅资料，寻根究底，从而最终达到学习目的。另外，病案的选择一定要是真实的临床病例，依据患者的病情变化及诊疗经过逐步展开，配合使用多种道具，如影像资料、化验单等，使学生有以自己为主诊医生为患者进行临床诊治的感觉及尝试。
2.3 巧妙引导讨论 为了使PBL教学顺利进行，开始教学之前，要预先设置提示性问题。当学生讨论问题进展顺利时，提示性问题可以不必使用；当学生讨论陷入僵局、争论不休，或重点有所偏移时，教师应适时使用提示性问题，从而提醒学生及时回到讨论的主题上来。
2.4 教师的培养 传统的教学模式要求教师授课重点突出，条理清楚。PBL教学模式需要培养教师在教学过程中发挥引导和掌控的作用。教师要通过有效方法创造出活泼、积极的课堂气氛，老师与学生之间形成一种平等的关系，完全消除了学生在课堂上的紧张、惧怕情绪，老师也不再以传统的评判标准束缚学生，避免教师长篇大论，滔滔不绝地讲授。PBL教学主张教师提问，引导学生去发现问题，自己通过查阅文献、资料去寻找答案；要求教师上课要积极准备、提问要有技巧，以达到激发学生思维，的教学目的。
经过本次PBL教学实践，笔者体会到这种教学方式非常适用于临床医学教学，在充分准备和认真实施的基础上，PBL教学模式能明显的提高临床医学教学的质量和效果。
参考文献
[1]方定志.医学教学方法[M].北京：人民卫生出版社，2003：115.
[2] Rhem J. Problem based learning：an introduction[J]. The National Teaching&Learning Forum，1998，8（1）：1—4.
[3] 杨耀防.典型的以问题为中心教学过程剖析[J].国外医学：医学教育分册，1994，7（4）：150.
[4] 宫亮，杨和平，胡建林.以PBL为基础的情景教学在呼吸科临床见习中的应用[J].现代生物医学进展，2008，12（8）：998—1000.
[5] 慕景强.PBL在医学教育中的应用现状研究[J].西北医学教育，2004，12（3）：170—173.
（收稿日期：2012—06—29） （本文编辑：王曼）
【关键词】 PBL； 临床医学教学
当今世界生产力迅猛发展，科技进步日新月异，新知识、新技术呈爆发式增长，现代教育事业面临着新的挑战和机遇。医学教育关系着全人类的健康和未来，积极推进医学教育改革，促使医学教育水平紧跟医学科技前进的步伐，显得越发重要[1]。
随着现代教育事业的发展，教学方法处于不断的改革之中。PBL教学（problem based learning）作为一种新的教学方法，最早由Havord barrows提出[2]。该种教学方法不同于传统的“教师讲，学生听”的灌输式教学方式，其核心是围绕“问题”引导学生的主动学习过程，着重于培养学生的主动学习、分析和解决问题的能力以及独立思考能力。目前，PBL教学模式在我国正处于起步阶段，少数高校已开展，取得了不错的效果。笔者将此方法应用于我校临床医学专业内科学课程“内分泌高血压”的教学中，以探索这一新的教学模式的教学效果，现总结如下。
笔者的PBL设计了一名38岁中年女性，间断头晕3年，加重1周入院。3年前头晕时即发现血压升高，160/90 mm Hg左右，长期被误诊为原发性高血压，口服多种降压药物效果不佳。入院后通过完善检查，发现患者血钾降低，由此引出一系列对高血压的鉴别诊断，最终该患者肾上腺CT扫描发现左侧肾上腺肿瘤，手术切除后病理诊断为左侧肾上腺醛固酮瘤，患者高血压得以根治。本次PBL教学，旨在使学生通过对课本知识及医学资料的查阅，能够对内分泌性高血压所涉及的多种疾病有较全面的了解，并能通过病史采集、体格检查及实验室检查，发现诊断线索，做出正确诊断。最终使学生掌握内分泌性高血压的诊断及鉴别诊断思路，同时通过该次PBL教学，还使学生在临床实践过程中复习了解剖、生理、生化及病理生理等学科的基础知识，使基础医学知识得以应用于临床，练就了学生们较为坚实的临床基本功。
PBL教学一般为小班化教学，一名教师带领不超过10名学生，分3个阶段进行。第一阶段：首先，由教师发布病例的临床基本表现，包括患者的主诉，起病情况，伴随症状，诊疗经过以及目前病情变化情况，但并不给出教师的诊断思路及治疗经过；然后，由学生根据现有病历资料展开讨论，包括可能的诊断方向及应该做的各项检查。对于讨论中所暴露的难以解决的问题，作好记录。第二阶段：学生通过查阅教材，医学文献，以及互联网检索的方式，对病例所可能涉及的知识点进行总结，并试图回答前一阶段中提出的问题。第三阶段：由教师发布该病例的正确诊断及治疗经过，并对该种疾病的诊治方法进行总结。教学结束后，由教师根据每个学生的表现，进行点评，并给出成绩[3]。
笔者还就同一科目、不同教学方法的教学效果进行了对比。发现与传统的教学方法比较，接受PBL教学的学生，其考核成绩要明显更加优异，并且该组学生的思维更加活跃，特别是面对临床患者时，思维更加缜密、全面、敏捷，体现了较高的临床医学素质。
1 与传统教学方法比较，PBL教学的优点
1.1 学生主动学习的能力有显著增强 以往的临床医学教学以教师讲述为主，即“老师讲，学生听”的“填鸭式”教学。学生从教师那里被动接受知识，强行背诵、记忆知识点，学习的过程痛苦，学习的效果不佳。而PBL教学通过提出问题，解决问题的形式，调动学生主动学习的积极性。随着病例病情及诊疗过程的不断变化发展，学生的诊治思路亦逐渐清晰，在这一过程中，学生往往查阅大量医学文献知识，拓宽了知识面，同时主动学习的积极性明显提高。
1.2 学生在学习过程中发现及解决问题的能力得到了提高 在传统的临床医学教学过程中，教师的讲述内容和讲授方式完全由教师自行决定。可能也有老师会采用启发式的教学手段，设计一些问题，但这些问题往往由老师提出，可能激起学生的注意力和兴趣，但更可能与学生们的想法大相径庭，甚至会引起反感。PBL教学作为一种开放式教学，由学生掌控，他们针对病案提出任意问题，既可以是与病案直接相关的专科问题，也可以是其他相关学科问题，对于提出的问题，学生自主解答，不能解答的，可以查阅资料后回答，这样更有利于培养学生的自学能力。学生在查阅资料的过程中往往会发现更多的问题，通过PBL教学可以提高学生将来在临床实践中发现问题、解决问题的能力。
1.3 民主、自由、平等、开放式教学 传统的临床医学教学以教师的课堂讲解为主，只强调教师对学生的影响，而忽视了学生的重要作用。课堂上学生众多，大家耐心听老师讲授，很少有提问、发言的机会，课堂气氛沉闷。而PBL教学模式以7～8人为1个小组，大家互相熟悉，可以自由发言，气氛活跃，通过反复讨论，学生们对教学内容有了更为深刻的印象，对知识点掌握的也更加扎实。小组内所有学生既能自由提问，也能解答别人的问题，无形中使学习气氛更为融洽，同时老师与学生处于一种平等协调或探讨宽松的学习气氛中。
1.4 培养学生临床思维能力 传统的临床医学教学通常讲述疾病的病变部位、症状、体征及实验室、影像学的异常；而临床工作的思维方式却与此相反，是需要根据患者的症状、体征、实验室、影像学资料推测患者的病变部位。传统模式不利于培养学生的临床思维，课堂中学到的疾病知识往往不能与将来的临床工作密切接轨。而PBL教学的方法，通过一个个详实的临床案例，通过分析总结患者临床表现和病情发展过程，真实的模拟临床上诊断、治疗疾病的过程，训练学生临床思维方法，培养他们从事临床活动的信心，在促进其将来迅速适应临床工作等方面具有无可比拟的作用，这也是传统临床医学教学所不足的地方[4—5]。
2 PBL教学实践经验体会
2.1 观念的转变 长久以来，我国采用以教师为中心的“灌输式”教学模式，这一模式有其优点，但很大程度上束缚学生的思维、限制了教师的积极性和主动性。因此，教育决策者、教师及学生想冲破传统教育的弊端就需要转变观念。 2.2 病案的设计至关重要 好的病案在PBL教学中的作用至关重要。因为好的病案不但可以将需要掌握的知识要点融入其中，而且能够较好的激发课堂学生的思维，引导他们抓住主要问题，提出问题，想方设法解决问题，如积极广泛的查阅资料，寻根究底，从而最终达到学习目的。另外，病案的选择一定要是真实的临床病例，依据患者的病情变化及诊疗经过逐步展开，配合使用多种道具，如影像资料、化验单等，使学生有以自己为主诊医生为患者进行临床诊治的感觉及尝试。
2.3 巧妙引导讨论 为了使PBL教学顺利进行，开始教学之前，要预先设置提示性问题。当学生讨论问题进展顺利时，提示性问题可以不必使用；当学生讨论陷入僵局、争论不休，或重点有所偏移时，教师应适时使用提示性问题，从而提醒学生及时回到讨论的主题上来。
2.4 教师的培养 传统的教学模式要求教师授课重点突出，条理清楚。PBL教学模式需要培养教师在教学过程中发挥引导和掌控的作用。教师要通过有效方法创造出活泼、积极的课堂气氛，老师与学生之间形成一种平等的关系，完全消除了学生在课堂上的紧张、惧怕情绪，老师也不再以传统的评判标准束缚学生，避免教师长篇大论，滔滔不绝地讲授。PBL教学主张教师提问，引导学生去发现问题，自己通过查阅文献、资料去寻找答案；要求教师上课要积极准备、提问要有技巧，以达到激发学生思维，的教学目的。
经过本次PBL教学实践，笔者体会到这种教学方式非常适用于临床医学教学，在充分准备和认真实施的基础上，PBL教学模式能明显的提高临床医学教学的质量和效果。
参考文献
[1]方定志.医学教学方法[M].北京：人民卫生出版社，2003：115.
[2] Rhem J. Problem based learning：an introduction[J]. The National Teaching&Learning Forum，1998，8（1）：1—4.
[3] 杨耀防.典型的以问题为中心教学过程剖析[J].国外医学：医学教育分册，1994，7（4）：150.
[4] 宫亮，杨和平，胡建林.以PBL为基础的情景教学在呼吸科临床见习中的应用[J].现代生物医学进展，2008，12（8）：998—1000.
[5] 慕景强.PBL在医学教育中的应用现状研究[J].西北医学教育，2004，12（3）：170—173.
（收稿日期：2012—06—29） （本文编辑：王曼）