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摘要：目的 评价熵指数监测右美托咪定清醒镇静患者纤维支气管镜检查时刺激强度的可行性。方法 选择年龄18-65岁，ASA分级I-II级的患者80例，根据实验随机分为两组：右美托咪定+表面麻醉组（A组）和单纯表面麻醉组（B组），于注药前（基础值T0）、注药开始15min后（T1）、支气管进入声门即刻（T2）、检查完成即刻（T3）、检查完成后10min（T4）记录两组患者的平均无创血压（MBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、镇静/警觉（MOAA/S）评分、SE和RE值。 结果 16例患者因为不符合条件而退出研究。实验组与基础值T0相比，右美托咪定组患者在T1和T2两个时间点心率和平均血压均降低（P<0.05）；而B组患者在T2时间点上，心率，血压较基础值增加（P<0.05）。与B组相比，右美托咪定组患者在T1，T2两个时间点心率、血压水平要明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）； 右美托咪定组（A组）患者在T1，T2时间点上OAA/S评分、SE、RE与T0相比明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）；与B组相比，A组患者镇静评分、SE、RE数值明显较低（P<0.05）。 结论 熵指数监测与镇静/警觉（MOAA/S）评分在评价右美托咪定在支气管镜检查中镇静深度时具有良好的相关性。
关键词：熵指数；支气管镜；右美托咪定；镇静
中图分类号： R726.1 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2015）10（b）-0000-00
纤维支气管镜检查作为一种侵入性检查，广泛用于临床工作中。目前较多的采用表面麻醉下行支气管镜检查，患者常常出现剧烈呛咳、躁动、支气管痉挛、循环系统的剧烈波动，甚至诱发心律失常等严重的心血管不良反应。因此，寻找一种安全有效的镇静方法尤为关键。右美托咪定（Dex）是一种高选择性的α2受体激动剂，具有镇静、镇痛及抗焦虑作用，且无呼吸抑制，能较好的抑制应激反应，减少围手术期心血管不良事件的发生，可以提高侵入性检查的舒适性和安全性。熵指数（Entropy）通过采集不同频率的脑电和肌电信号，能够监测麻醉镇静深度1。包括状态熵（SE， 数值0-91）和反应熵（RE，数值0-100）两个模块指标。本实验旨在通过熵指数SE和RE指标来评价右美托咪定在支气管镜检查中清醒镇静的效果，为临床使用提供依据。
1 对象与方法
1.1 对象 选择苏州大学附属第一医院2015年1月-8月行纤维支气管镜检查的患者80名，年龄18-65岁，ASA 分级均为 I-II级。其中男性43名，女性37名。排除标准：1，有中枢神经系统疾病；2，长期口服抗抑郁和镇静药物等影响脑电监测患者；3，体重指数大于30kg/m2的患者；4，有严重心肺肝肾功能不全的患者。最终纳入实验研究的患者为64名。采用随机数字表法，将患者随机分为两组（n=32）：右美托咪定+表面麻醉组（A组）和单纯表面麻醉组（B组）。本研究经苏州大学附属第一医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
1.2 实验方法 所有患者术前常规禁饮食8小时，入检查室前予雾化吸人2%利多卡因10 ml，吸入时间15 min。入室后，予开放外周静脉，采用Datex-OhmedaS/5监护仪（Datex-OhmedaInc，美国）进行心率，血压和脉搏血氧饱和度无创监测，同时采用5%酒精棉球及磨砂膏擦拭患者前额部皮肤，待干燥后将Entropy电极放置于患者的前额正中、外眼角处、两侧眉弓上方，并连接 Entropy模块（Datex-Ohmeda，芬兰）监测RE和SE。其中A组患者行支气管镜检查前予右美托咪定（产品批号：15101232，江苏恒瑞医药股份有限公司）1μg/kg静脉泵入，输注时间为15min。继以0.5μg/（kg·h）静脉泵入维持，直至支气管镜检查结束。输注过程中如果血压下降超过30%，予麻黄素6mg静脉推注；如果心率<45次/分，予阿托品0.25-0.5mg静脉推注。使用血管活性药的患者排除外本研究。所有支气管镜检查均由熟练掌握纤维支气管镜操作技术的呼吸内科医生操作。A组患者在注药15分钟后，B组患者在入室后，即行纤维支气管镜检查。
1.3 观察指标 于注药前（基础值T0）、注药开始15min后（T1）、支气管进入声门即刻（T2）、检查完成即刻（T3）、检查完成后10min（T4）记录两组患者的平均无创血压（MBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）。镇静深度的评价按镇静/警觉（MOAA/S）评分标准进行（5分：对正常 语调的呼名反应迅速；4分：对正常语调的呼名反应冷淡；3分：仅对大声或反复呼名有反应；2分：仅对 轻度的摇推肩膀或头部有反应；1分：对轻度推摇无 反应；0分：对挤捏耳垂无反应），每隔一分钟评价一次，评分3-5分为意识清楚，1-2分为意识消失。同时记录各评分时SE和RE的值。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 17.0 统计软件，计量资料以均数±标准差表示，均进行正态分布检验和方差齐性检验，符合正态分布采用t检验。若为非正态分布和/或方差不齐，采用非参数检验。组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验， P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者年龄、体重、性别构成及检查时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1 两组患者一般情况和检查时间比较（n=32）
两组患者在支气管镜检查过程中，SpO2均维持在96%以上，各时间点差异无统计学意义（P>0.05）；与基础值T0相比，右美托咪定组患者在T1和T2两个时间点心率和平均血压均降低（P<0.05）；而B组患者在T2时间点上，心率，血压较基础值增加（P<0.05）。与B组相比，右美托咪定组患者在T1，T2两个时间点心率、血压水平要明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者在T3，T4心率和血压与基础值T0相比无明显差异。见表2。 表2 两组患者各时间点生命体征的比较（n=32， ±s）
注：与T0比较，*P<0.05；与B组相比，△P<0.05。
2.2 右美托咪定组（A组）患者在T1，T2时间点上OAA/S评分、SE、RE与T0相比明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）；与B组相比，A组患者镇静评分、SE、RE数值明显较低（P<0.05）。在T4时间点上，各组比较无差异（P>0.05）。
表3 两组患者各时间点镇静评分和熵指数指标的比较 （n=32， ±s）
注：与T0比较，*P<0.05；与B组相比，△P<0.05。
3 讨论
纤维支气管镜检查作为一种侵入性检查，通过经鼻置入纤维支气管镜，下行经鼻咽部、声门、气管隆突进入支气管进行操作，广泛用于呼吸内科支气管病变检查及ICU支气管肺泡灌洗等临床工作中。目前较多的采用表面麻醉下行支气管镜检查，因其刺激强度大，患者常常出现剧烈呛咳、躁动、支气管痉挛、循环系统的剧烈波动，甚至诱发心律失常等严重的心血管不良反应。因此找寻一种安全有效的镇静方法，使患者舒适的完成检查显得尤为重要。临床操作中常规使用的镇静药物包括安定、咪达唑仑和丙泊酚。但均有一定的局限性。安定和咪达唑仑的半衰期较长，镇静作用时间长，检查结束后患者神志恢复较慢；而丙泊酚虽然作用时间短，但随着剂量的增加，容易抑制患者呼吸系统和循环系统，加大了高危患者行纤维支气管镜检查的风险。
本试验选用的镇静药右美托咪定（Dex）是一种高选择性的α2受体激动剂，具有镇静、镇痛及抗焦虑作用，且无呼吸抑制，能较好的抑制应激反应，减少围手术期心血管不良事件的发生。右美托咪定在发挥镇静作用的同时，能较好的保持患者的唤醒能力，可以降低气道痉挛和呛咳的发生率。由于右美托咪定的良好清醒镇静作用，在内镜检查中使用能减少或避免术中低氧血症的发生。本实验表明，右美托咪定1μg/kg静脉泵注15分钟后行支气管镜检查，患者无明显的呛咳、恶心等不良反应，能较好的耐受检查，同时期间患者血流动力学波动不明显，支气管镜检查后患者能较快的苏醒，具有一定的安全性。
目前，评估患者镇静程度主要有镇静/警觉（MOAA/S）评分和Ramsay镇静评分等。这些评分系统主要是通过检查患者对刺激的反应程度来判断镇静深浅，其客观性有一定影响。而熵指数（Entropy）和脑电双频指数（BIS）作为镇静程度的客观指标受到越来越多的重视2。因此，探索客观、可靠，适用于侵入性内镜检查的镇静监测手段具有重要的临床价值。
脑电双频指数（BIS）是测定脑电图的线性成分，把不同镇静水平的脑电信号进行数字化处理后得到的一种量化指标，能较好的监测大脑皮层的功能状态，是目前敏感性和特异性较好的麻醉深度监测方法之一。有实验表明熵指数和BIS在监测麻醉深度时有较好的相关性3，4。而熵指数（Entropy）通过采集不同频率的脑电和肌电信号，能够监测麻醉镇静深度。包括状态熵（SE， 数值0-91）和反应熵（RE，数值0-100）两个模块指标。熵指数除可监测镇静深度，同时能预测意识恢复的时间，而BIS虽能监测镇静深度，但不能有效的预测清醒时间5，6。熵指数中的反应熵（RE）是反应时间窗为1.92-15秒，能快速反应镇静深度在某一时刻的即刻变化7。
综上所述，本研究结果表明，熵指数监测与镇静/警觉（MOAA/S）评分在评价右美托咪定在支气管镜检查中镇静深度时具有良好的相关性。在MOAA/S评分为2-4分时，熵指数能更敏感、客观、准确的反映患者的镇静深度，能为微创内镜检查提高安全保障，具有一定的临床应用前景。
参考文献
1.Jiahai M， Xueyan W， Yonggang X， et al. Spectral entropy monitoring reduces anesthetic dosage for patients undergoing off-pump coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth ，2012，26（5）： 818-821.
2.Vakkuri A， Yli-Hankala A， Sandin R， et al. Spectral entropy monitoring is associated with reduced propofol use and faster emergence in propofol-nitrous oxide-alfentanil anesthesia." Anesthesiology ，2005，103（2）： 274-279.
3. Absalom， A. R. and D. K. Menon. BIS and spectral entropy monitoring during sedation with midazolam/remifentanil and dexmedetomidine/remifentanil. Crit Care，2009，13（2）： 137.
4. Aime I， Verroust N， Masson-lefoll， et al. Does monitoring bispectral index or spectral entropy reduce sevoflurane use？ Anesth Analg，2006，103（6）： 1469-1477.
5. Choi， S. R.，Lim Y， Lee S， et al. Spectral entropy monitoring allowed lower sevoflurane concentration and faster recovery in children. Acta Anaesthesiol Scand ，2010，54（7）： 859-862.
6. Rath， G. P. and H. Prabhakar. Spectral entropy monitoring in a patient undergoing awake craniotomy. J Neurosurg Anesthesiol，2007，19（2）： 144.
7. Wu， S. C.， Wang P，Liao W，et al. Use of spectral entropy monitoring in reducing the quantity of sevoflurane as sole inhalational anesthetic and in decreasing the need for antihypertensive drugs in total knee replacement surgery. Acta Anaesthesiol Taiwan，2008， 46（3）： 106-111.
关键词：熵指数；支气管镜；右美托咪定；镇静
中图分类号： R726.1 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2015）10（b）-0000-00
纤维支气管镜检查作为一种侵入性检查，广泛用于临床工作中。目前较多的采用表面麻醉下行支气管镜检查，患者常常出现剧烈呛咳、躁动、支气管痉挛、循环系统的剧烈波动，甚至诱发心律失常等严重的心血管不良反应。因此，寻找一种安全有效的镇静方法尤为关键。右美托咪定（Dex）是一种高选择性的α2受体激动剂，具有镇静、镇痛及抗焦虑作用，且无呼吸抑制，能较好的抑制应激反应，减少围手术期心血管不良事件的发生，可以提高侵入性检查的舒适性和安全性。熵指数（Entropy）通过采集不同频率的脑电和肌电信号，能够监测麻醉镇静深度1。包括状态熵（SE， 数值0-91）和反应熵（RE，数值0-100）两个模块指标。本实验旨在通过熵指数SE和RE指标来评价右美托咪定在支气管镜检查中清醒镇静的效果，为临床使用提供依据。
1 对象与方法
1.1 对象 选择苏州大学附属第一医院2015年1月-8月行纤维支气管镜检查的患者80名，年龄18-65岁，ASA 分级均为 I-II级。其中男性43名，女性37名。排除标准：1，有中枢神经系统疾病；2，长期口服抗抑郁和镇静药物等影响脑电监测患者；3，体重指数大于30kg/m2的患者；4，有严重心肺肝肾功能不全的患者。最终纳入实验研究的患者为64名。采用随机数字表法，将患者随机分为两组（n=32）：右美托咪定+表面麻醉组（A组）和单纯表面麻醉组（B组）。本研究经苏州大学附属第一医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
1.2 实验方法 所有患者术前常规禁饮食8小时，入检查室前予雾化吸人2%利多卡因10 ml，吸入时间15 min。入室后，予开放外周静脉，采用Datex-OhmedaS/5监护仪（Datex-OhmedaInc，美国）进行心率，血压和脉搏血氧饱和度无创监测，同时采用5%酒精棉球及磨砂膏擦拭患者前额部皮肤，待干燥后将Entropy电极放置于患者的前额正中、外眼角处、两侧眉弓上方，并连接 Entropy模块（Datex-Ohmeda，芬兰）监测RE和SE。其中A组患者行支气管镜检查前予右美托咪定（产品批号：15101232，江苏恒瑞医药股份有限公司）1μg/kg静脉泵入，输注时间为15min。继以0.5μg/（kg·h）静脉泵入维持，直至支气管镜检查结束。输注过程中如果血压下降超过30%，予麻黄素6mg静脉推注；如果心率<45次/分，予阿托品0.25-0.5mg静脉推注。使用血管活性药的患者排除外本研究。所有支气管镜检查均由熟练掌握纤维支气管镜操作技术的呼吸内科医生操作。A组患者在注药15分钟后，B组患者在入室后，即行纤维支气管镜检查。
1.3 观察指标 于注药前（基础值T0）、注药开始15min后（T1）、支气管进入声门即刻（T2）、检查完成即刻（T3）、检查完成后10min（T4）记录两组患者的平均无创血压（MBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）。镇静深度的评价按镇静/警觉（MOAA/S）评分标准进行（5分：对正常 语调的呼名反应迅速；4分：对正常语调的呼名反应冷淡；3分：仅对大声或反复呼名有反应；2分：仅对 轻度的摇推肩膀或头部有反应；1分：对轻度推摇无 反应；0分：对挤捏耳垂无反应），每隔一分钟评价一次，评分3-5分为意识清楚，1-2分为意识消失。同时记录各评分时SE和RE的值。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 17.0 统计软件，计量资料以均数±标准差表示，均进行正态分布检验和方差齐性检验，符合正态分布采用t检验。若为非正态分布和/或方差不齐，采用非参数检验。组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验， P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者年龄、体重、性别构成及检查时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1 两组患者一般情况和检查时间比较（n=32）
两组患者在支气管镜检查过程中，SpO2均维持在96%以上，各时间点差异无统计学意义（P>0.05）；与基础值T0相比，右美托咪定组患者在T1和T2两个时间点心率和平均血压均降低（P<0.05）；而B组患者在T2时间点上，心率，血压较基础值增加（P<0.05）。与B组相比，右美托咪定组患者在T1，T2两个时间点心率、血压水平要明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者在T3，T4心率和血压与基础值T0相比无明显差异。见表2。 表2 两组患者各时间点生命体征的比较（n=32， ±s）
注：与T0比较，*P<0.05；与B组相比，△P<0.05。
2.2 右美托咪定组（A组）患者在T1，T2时间点上OAA/S评分、SE、RE与T0相比明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）；与B组相比，A组患者镇静评分、SE、RE数值明显较低（P<0.05）。在T4时间点上，各组比较无差异（P>0.05）。
表3 两组患者各时间点镇静评分和熵指数指标的比较 （n=32， ±s）
注：与T0比较，*P<0.05；与B组相比，△P<0.05。
3 讨论
纤维支气管镜检查作为一种侵入性检查，通过经鼻置入纤维支气管镜，下行经鼻咽部、声门、气管隆突进入支气管进行操作，广泛用于呼吸内科支气管病变检查及ICU支气管肺泡灌洗等临床工作中。目前较多的采用表面麻醉下行支气管镜检查，因其刺激强度大，患者常常出现剧烈呛咳、躁动、支气管痉挛、循环系统的剧烈波动，甚至诱发心律失常等严重的心血管不良反应。因此找寻一种安全有效的镇静方法，使患者舒适的完成检查显得尤为重要。临床操作中常规使用的镇静药物包括安定、咪达唑仑和丙泊酚。但均有一定的局限性。安定和咪达唑仑的半衰期较长，镇静作用时间长，检查结束后患者神志恢复较慢；而丙泊酚虽然作用时间短，但随着剂量的增加，容易抑制患者呼吸系统和循环系统，加大了高危患者行纤维支气管镜检查的风险。
本试验选用的镇静药右美托咪定（Dex）是一种高选择性的α2受体激动剂，具有镇静、镇痛及抗焦虑作用，且无呼吸抑制，能较好的抑制应激反应，减少围手术期心血管不良事件的发生。右美托咪定在发挥镇静作用的同时，能较好的保持患者的唤醒能力，可以降低气道痉挛和呛咳的发生率。由于右美托咪定的良好清醒镇静作用，在内镜检查中使用能减少或避免术中低氧血症的发生。本实验表明，右美托咪定1μg/kg静脉泵注15分钟后行支气管镜检查，患者无明显的呛咳、恶心等不良反应，能较好的耐受检查，同时期间患者血流动力学波动不明显，支气管镜检查后患者能较快的苏醒，具有一定的安全性。
目前，评估患者镇静程度主要有镇静/警觉（MOAA/S）评分和Ramsay镇静评分等。这些评分系统主要是通过检查患者对刺激的反应程度来判断镇静深浅，其客观性有一定影响。而熵指数（Entropy）和脑电双频指数（BIS）作为镇静程度的客观指标受到越来越多的重视2。因此，探索客观、可靠，适用于侵入性内镜检查的镇静监测手段具有重要的临床价值。
脑电双频指数（BIS）是测定脑电图的线性成分，把不同镇静水平的脑电信号进行数字化处理后得到的一种量化指标，能较好的监测大脑皮层的功能状态，是目前敏感性和特异性较好的麻醉深度监测方法之一。有实验表明熵指数和BIS在监测麻醉深度时有较好的相关性3，4。而熵指数（Entropy）通过采集不同频率的脑电和肌电信号，能够监测麻醉镇静深度。包括状态熵（SE， 数值0-91）和反应熵（RE，数值0-100）两个模块指标。熵指数除可监测镇静深度，同时能预测意识恢复的时间，而BIS虽能监测镇静深度，但不能有效的预测清醒时间5，6。熵指数中的反应熵（RE）是反应时间窗为1.92-15秒，能快速反应镇静深度在某一时刻的即刻变化7。
综上所述，本研究结果表明，熵指数监测与镇静/警觉（MOAA/S）评分在评价右美托咪定在支气管镜检查中镇静深度时具有良好的相关性。在MOAA/S评分为2-4分时，熵指数能更敏感、客观、准确的反映患者的镇静深度，能为微创内镜检查提高安全保障，具有一定的临床应用前景。
参考文献
1.Jiahai M， Xueyan W， Yonggang X， et al. Spectral entropy monitoring reduces anesthetic dosage for patients undergoing off-pump coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth ，2012，26（5）： 818-821.
2.Vakkuri A， Yli-Hankala A， Sandin R， et al. Spectral entropy monitoring is associated with reduced propofol use and faster emergence in propofol-nitrous oxide-alfentanil anesthesia." Anesthesiology ，2005，103（2）： 274-279.
3. Absalom， A. R. and D. K. Menon. BIS and spectral entropy monitoring during sedation with midazolam/remifentanil and dexmedetomidine/remifentanil. Crit Care，2009，13（2）： 137.
4. Aime I， Verroust N， Masson-lefoll， et al. Does monitoring bispectral index or spectral entropy reduce sevoflurane use？ Anesth Analg，2006，103（6）： 1469-1477.
5. Choi， S. R.，Lim Y， Lee S， et al. Spectral entropy monitoring allowed lower sevoflurane concentration and faster recovery in children. Acta Anaesthesiol Scand ，2010，54（7）： 859-862.
6. Rath， G. P. and H. Prabhakar. Spectral entropy monitoring in a patient undergoing awake craniotomy. J Neurosurg Anesthesiol，2007，19（2）： 144.
7. Wu， S. C.， Wang P，Liao W，et al. Use of spectral entropy monitoring in reducing the quantity of sevoflurane as sole inhalational anesthetic and in decreasing the need for antihypertensive drugs in total knee replacement surgery. Acta Anaesthesiol Taiwan，2008， 46（3）： 106-111.