【摘 要】
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本文报道一起在卡介苗接种过程中，由于接种人员未经严格培训，将卡介苗注射器和针头与其它空针共一盆清洗，同一锅煮沸消毒，这种错误的消毒方法在１６个月内致使２４个接受不同药物肌注的患
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本文报道一起在卡介苗接种过程中，由于接种人员未经严格培训，将卡介苗注射器和针头与其它空针共一盆清洗，同一锅煮沸消毒，这种错误的消毒方法在１６个月内致使２４个接受不同药物肌注的患者发生臀部肿块甚至脓肿的差错事故。文章分析了差错事故产生的原因及治疗方法。并强调在卡介苗接种中应该注意的几个重要问题：１卡介苗接种要实行标准化，严格培训接种人员；２按照《卡介苗接种工作方法》建立考核制度；３对工作条件较差地区严格做到专柜保存、专人负责疫苗、接种器械的保存、消毒和使用。
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