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【摘要】 目的 分析常见中枢神经系统感染性疾病在临床表现及脑脊髓液(CSF)特征的异同点。方法 回顾性总结296例中枢神经系统感染性疾病的临床表现及CSF表现。结果 高热以病毒脑和化脑常见(62%和67%),以头痛为首发症状者隐脑多见(60%);抽搐多见于病毒脑(63%);隐脑出现视力改变(40%)、听力下降(45%)、视神经乳头水肿(74%)及脑疝(41%)的比例明显高于其他组;54%的病毒脑出现肢体瘫痪;化脑外周血白细胞显著升高且以多核细胞为主(64%超过20×109/L)。CSF检查结果:隐脑的CSF压力升高最明显(91%大于3.96 kPa);化脑白细胞升高明显(76%大于400×106/L);化脑(74%)和结脑(82%)氯化钠浓度下降;结脑蛋白质升高最显著(48%大于2 g/L)。结论 隐脑、结脑在临床及CSF变化上相似,CSF压力及蛋白质含量是鉴别的重要指标。化脑、病毒脑的临床诊断相对容易。
【关键词】 中枢神经系统;感染;脑膜炎;脑脊髓液;诊断
Clinical features and abnormal cerebrospinal fluid findings in patients with central nervous system infections
CAO Hong,XIE Dong-ying,MAI Li,CHONG Yu-tian,et al.
Department of infectious diseases,Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen,Guangzhou 510630,China
【Abstract】 Objective To search for the main differential points in clinical features and CSF findings in patients with central nervous system infectious diseases caused by different pathogens.Methods 296 cases with infectious diseases in central nervous system were studied retrospectively.Clinical features and CSF findings before administration of specific antibiotics were compared.Results Viral meningitis or encephalitis (VM) and purulent meningitis (PM) patients usual had high fever(62%and 67%).60%cryptococcal meningitis (CCM) patients had headache without fever at the onset.The incidences of convulsion in VM were higher than those in the others (63%).The incidences of failing eyesight (40%),hearing defeat (45%),optic papilla edema (74%) and brain hernia (42%) in CCM patients are higher than the other groups.Paralysis is more common in VM patients (55%) than that in the others.The leukocytosis of peripheral blood in PM patients is remarkable (64%over 20×109/L),with polymorphonuclear leukocytes predominating.CSF examinations:the patients CCM have much higher initial CSF pressure (91%over 3.96 kPa).Elevation of leukocytes in PM patients is most significant (76%over 400×106/L).The concentration of sodium chloride in the PM (74%) and tuberculous meningitis (TBM 82%) patients often reduced.Extreme elevation of the protein (2 g/L or more) was usually observed in TBM patients (48%).Conclusion The patients with CCM and TBM were similar in manifestations and the findings of CSF.The CSF pressure and the level of protein in CSF were the important markers for their differential diagnosis.It is more easy to make a diagnosis in PM or VM patients.
【Key words】Central Nervous System; Infections; Eningitis; Cerebrospinal Fluid; Diagnosis
中枢神经系统感染是一组严重疾病,如不及时治疗,病死率较高。常见的有:病毒性脑膜或脑炎(病毒脑)、结核性脑膜炎(结脑)、化脓性脑膜或脑炎(化脑)、隐球菌性脑膜炎(隐脑)等。对这些病例的临床表现及脑脊髓液(CSF)特征的分析,有助于病因的诊断及指导特异性治疗[1]。我们对1992年7月至2009年8月我院住院收治的296例中枢神经系统感染患者进行回顾性分析,现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 296例中结脑85例,其中男40例,女45例,年龄6~74岁,中位年龄34岁;隐脑86例,其中男53例,女33例,年齡9~63岁,中位年龄38岁;化脑33例,其中男18例,女15例,年龄5~77岁,中位年龄32岁;病毒脑92例,其中男43例,女49例,年龄5~80岁,中位年龄27岁。
结脑、隐脑、化脑、病毒脑均符合《内科疾病诊断标准》的诊断标准[2]。
1.2 方法 列表调查住院病历,剔除资料不全及病因不明者。对常见临床表现和CSF改变进行比较,其中CSF结果以特效治疗之前、入院第一次检查为准,所有患者于CSF检查前均静脉使用20%甘露醇250 ml。
2 结果
2.1 临床特征的比较,见表1。
2.2 CSF特征,见表2。
3 讨论
中枢神经系统感染是一组严重的疾病,误诊率高[4,5]。临床上常因误诊而延迟特效治疗,导致病情加重。近年来随着艾滋病的流行,中枢神经系统感染(特别是结脑和隐脑)作为常见的并发症也随之增多[6-8]。因此,掌握这些疾病的临床特点及CSF变化,对早期诊断及指导特效治疗有重要意义。
296例中枢神经系统感染患者回顧性调查结果显示:不同病原体所致中枢神经系统感染临床表现和CSF变化各有特点。
结脑的首发症状均有发热,且热度较高,56%在39℃以上,常伴有明显的全身中毒症状,视神经乳头水肿发生率低,且多为轻度,视听力改变、脑疝发生相对少见。而意识障碍和抽搐则较常见,说明结脑常侵犯脑实质。CSF变化明显的特点是蛋白质含量升高最为显著,78%>1 g/L,其中48%>2 g/L。
隐脑临床表现和CSF变化与结脑相似,最明显的特点是颅内高压表现显著(91%>3.96 kPa),多数(60%)以头痛为首发症状,视力、听力改变出现较早,轻者视物模糊、复视、耳鸣,重者失明、失聪,74%出现视神经乳头水肿,多为中、重度,42%因显著的颅内高压发生脑疝,而感染中毒症状相对较轻,发热程度通常较低,90%以上低于39℃,发热程度与头痛剧烈程度不平行。
化脑常表现为急性起病,发热多为高热,67%体温超过39℃,全身中毒症状明显,意识障碍、抽搐及视听力改变等脑实质损害和脑神经表现相对少见,48%的患者可发现皮下出血点或瘀斑,外周血和CSF白细胞显著升高且以多核细胞为主是化脑的显著特点(CSF白细胞76%>400×106/L、36%超过1000×106/L)。
病毒脑发热以高热常见,病情进展快,严重者在1周内出现脑实质损害表现。意识障碍、抽搐,肢体瘫痪发生率分别为37%、63%、59%。病毒脑的CSF细胞计数、生化只有轻度异常。
综上所述,隐脑、结脑在临床及CSF变化上相似,CSF压力及蛋白质含量是鉴别的重要指标。发热及全身中毒症状明显,病情发展快,有脑实质损害,脑外结核病灶,CSF蛋白质含量明显升高者结脑可能性大,而颅内高压症状明显、头痛剧烈、 早期出现视力改变、 视乳头水肿明显者首先考虑隐脑。化脑诊断相对容易,皮下出血点和瘀斑、外周血及CSF的WBC计数显著升高且以多核细胞为主、氯化钠浓度下降有助诊断。病毒脑CSF无特征性改变,但发热以高热常见,病情进展快,脑实质损害出现早且严重可鉴别。临床工作中应提高对不同病因引起的中枢神经系统感染疾病的认识,掌握它们的各自的临床表现及CSF特征,并积极开展和提高病原学检查,以及早明确诊断和进行特效治疗,提高疾病的治愈率,减少或避免后遗症发生。
参考文献
[1] 邓国华,王爱华.拟诊为颅内感染的101例病因分析及脑脊液特点.中华内科杂志,1994,33(12):806-808.
[2] 贝政平.内科疾病诊断标准.科学出版社,2001:1126-1213.
[3] 李凤鸣.眼科全书.人民卫生出版社,1996:3071-3075.
[4] 赵志新,崇雨田.25例新型隐球菌性脑膜炎误诊分析.中国现代医学杂志,1998,8(6):51-53.
[5] 谢冬英,曹红,俞洪林,等.结核性与隐球菌性脑膜炎的鉴别诊断.中华结核和呼吸杂志,1999,22(12):731-733.
[6] Wright-D,Schneider-A,Berger-JR.Central nervous system opportunistic infections.Neuroimaging-Clin-N-Am,1997,7(3):513-525.
[7] Viriyavejakul P,Tangwanicharoen T,Punpoowong B,Chaisri U,Wilainam P,Nuntakomon D,Yimsamran S,Maneerat Y,Pongponratn E,Wilairatana P,Riganti M.Cryptococcal meningitis in human immunodeficiency virus (HIV)-positive and HIV-negative patients.Southeast Asian J Trop Med Public Health,2004,35 Suppl 2:33-38.
[8] Seddon J,Mangeya N,Miller RF,Corbett EL,Ferrand RA.Recurrence of cryptococcal meningitis in HIV-infected patients following immune reconstitution.Int J STD AIDS,2009,20(4):274-275.
【关键词】 中枢神经系统;感染;脑膜炎;脑脊髓液;诊断
Clinical features and abnormal cerebrospinal fluid findings in patients with central nervous system infections
CAO Hong,XIE Dong-ying,MAI Li,CHONG Yu-tian,et al.
Department of infectious diseases,Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen,Guangzhou 510630,China
【Abstract】 Objective To search for the main differential points in clinical features and CSF findings in patients with central nervous system infectious diseases caused by different pathogens.Methods 296 cases with infectious diseases in central nervous system were studied retrospectively.Clinical features and CSF findings before administration of specific antibiotics were compared.Results Viral meningitis or encephalitis (VM) and purulent meningitis (PM) patients usual had high fever(62%and 67%).60%cryptococcal meningitis (CCM) patients had headache without fever at the onset.The incidences of convulsion in VM were higher than those in the others (63%).The incidences of failing eyesight (40%),hearing defeat (45%),optic papilla edema (74%) and brain hernia (42%) in CCM patients are higher than the other groups.Paralysis is more common in VM patients (55%) than that in the others.The leukocytosis of peripheral blood in PM patients is remarkable (64%over 20×109/L),with polymorphonuclear leukocytes predominating.CSF examinations:the patients CCM have much higher initial CSF pressure (91%over 3.96 kPa).Elevation of leukocytes in PM patients is most significant (76%over 400×106/L).The concentration of sodium chloride in the PM (74%) and tuberculous meningitis (TBM 82%) patients often reduced.Extreme elevation of the protein (2 g/L or more) was usually observed in TBM patients (48%).Conclusion The patients with CCM and TBM were similar in manifestations and the findings of CSF.The CSF pressure and the level of protein in CSF were the important markers for their differential diagnosis.It is more easy to make a diagnosis in PM or VM patients.
【Key words】Central Nervous System; Infections; Eningitis; Cerebrospinal Fluid; Diagnosis
中枢神经系统感染是一组严重疾病,如不及时治疗,病死率较高。常见的有:病毒性脑膜或脑炎(病毒脑)、结核性脑膜炎(结脑)、化脓性脑膜或脑炎(化脑)、隐球菌性脑膜炎(隐脑)等。对这些病例的临床表现及脑脊髓液(CSF)特征的分析,有助于病因的诊断及指导特异性治疗[1]。我们对1992年7月至2009年8月我院住院收治的296例中枢神经系统感染患者进行回顾性分析,现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 296例中结脑85例,其中男40例,女45例,年龄6~74岁,中位年龄34岁;隐脑86例,其中男53例,女33例,年齡9~63岁,中位年龄38岁;化脑33例,其中男18例,女15例,年龄5~77岁,中位年龄32岁;病毒脑92例,其中男43例,女49例,年龄5~80岁,中位年龄27岁。
结脑、隐脑、化脑、病毒脑均符合《内科疾病诊断标准》的诊断标准[2]。
1.2 方法 列表调查住院病历,剔除资料不全及病因不明者。对常见临床表现和CSF改变进行比较,其中CSF结果以特效治疗之前、入院第一次检查为准,所有患者于CSF检查前均静脉使用20%甘露醇250 ml。
2 结果
2.1 临床特征的比较,见表1。
2.2 CSF特征,见表2。
3 讨论
中枢神经系统感染是一组严重的疾病,误诊率高[4,5]。临床上常因误诊而延迟特效治疗,导致病情加重。近年来随着艾滋病的流行,中枢神经系统感染(特别是结脑和隐脑)作为常见的并发症也随之增多[6-8]。因此,掌握这些疾病的临床特点及CSF变化,对早期诊断及指导特效治疗有重要意义。
296例中枢神经系统感染患者回顧性调查结果显示:不同病原体所致中枢神经系统感染临床表现和CSF变化各有特点。
结脑的首发症状均有发热,且热度较高,56%在39℃以上,常伴有明显的全身中毒症状,视神经乳头水肿发生率低,且多为轻度,视听力改变、脑疝发生相对少见。而意识障碍和抽搐则较常见,说明结脑常侵犯脑实质。CSF变化明显的特点是蛋白质含量升高最为显著,78%>1 g/L,其中48%>2 g/L。
隐脑临床表现和CSF变化与结脑相似,最明显的特点是颅内高压表现显著(91%>3.96 kPa),多数(60%)以头痛为首发症状,视力、听力改变出现较早,轻者视物模糊、复视、耳鸣,重者失明、失聪,74%出现视神经乳头水肿,多为中、重度,42%因显著的颅内高压发生脑疝,而感染中毒症状相对较轻,发热程度通常较低,90%以上低于39℃,发热程度与头痛剧烈程度不平行。
化脑常表现为急性起病,发热多为高热,67%体温超过39℃,全身中毒症状明显,意识障碍、抽搐及视听力改变等脑实质损害和脑神经表现相对少见,48%的患者可发现皮下出血点或瘀斑,外周血和CSF白细胞显著升高且以多核细胞为主是化脑的显著特点(CSF白细胞76%>400×106/L、36%超过1000×106/L)。
病毒脑发热以高热常见,病情进展快,严重者在1周内出现脑实质损害表现。意识障碍、抽搐,肢体瘫痪发生率分别为37%、63%、59%。病毒脑的CSF细胞计数、生化只有轻度异常。
综上所述,隐脑、结脑在临床及CSF变化上相似,CSF压力及蛋白质含量是鉴别的重要指标。发热及全身中毒症状明显,病情发展快,有脑实质损害,脑外结核病灶,CSF蛋白质含量明显升高者结脑可能性大,而颅内高压症状明显、头痛剧烈、 早期出现视力改变、 视乳头水肿明显者首先考虑隐脑。化脑诊断相对容易,皮下出血点和瘀斑、外周血及CSF的WBC计数显著升高且以多核细胞为主、氯化钠浓度下降有助诊断。病毒脑CSF无特征性改变,但发热以高热常见,病情进展快,脑实质损害出现早且严重可鉴别。临床工作中应提高对不同病因引起的中枢神经系统感染疾病的认识,掌握它们的各自的临床表现及CSF特征,并积极开展和提高病原学检查,以及早明确诊断和进行特效治疗,提高疾病的治愈率,减少或避免后遗症发生。
参考文献
[1] 邓国华,王爱华.拟诊为颅内感染的101例病因分析及脑脊液特点.中华内科杂志,1994,33(12):806-808.
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[8] Seddon J,Mangeya N,Miller RF,Corbett EL,Ferrand RA.Recurrence of cryptococcal meningitis in HIV-infected patients following immune reconstitution.Int J STD AIDS,2009,20(4):274-275.