论文部分内容阅读
摘 要： 小血管吻合技术是显微外科技术的基础，其基本操作的训练与提高有助于尽早掌握这门显微外科必备技能。在训练中要重视基本功的训练，掌握小血管吻合的基本原则和注意事项，并熟练掌握常用的基本吻合方法。总之，临床医生或医学生要成为一名合格的显微外科医生，必须经过小血管吻合技术的专业操作训练。
关键词： 小血管吻合技术 基本功 训练注意点
1960年，Jacobson在手术显微镜下对直径为1.6—3.2mm的细小血管进行的缝合获得了完全畅通，使显微外科技术的应用进入了新阶段。1965年，Tamai及王澍寰报道应用手术显微镜进行断指再植获得成功。1966年，杨东岳成功地进行了足趾移植再造拇指的手术。经过半个多世纪的发展，小血管吻合技术已日臻成熟，也成为了显微外科操作中的一项基本技能。
小血管吻合后所产生的反应是多方面的，吻合后发生血栓的原因与血管内、血管外，以及血管本身有关，而血管内及血管本身的原因与其操作缝合技术密切相关，因而对一个手外科、显微外科的新手来说，培养其基本吻合技术，训练其操作技能及技巧有着非常重要的意义。
1.重视基本功的训练
手外科技术不等于显微外科技术，在将显微技术用于患者之前，需要经过动物实验并进行足够长时间的训练。可以使用的动物器官有：老鼠尾巴，兔耳朵的血管，等等。动物实验室显微镜下的训练主要让学生训练显微镜下的感觉，以及基本打结、缝合的方法。实际上动物训练用的显微血管与人活体上的显微血管有比较大的差别。从动物实验训练到应用于临床实践，还需要有一个短暂的手感训练过程，在平时训练学生时，应该注意让学生体会进针、出针，以及突破血管壁的感觉。一般来说，需要经过2—3周，每天4—6小时的训练，而且以后还需要经常性地临床或实验室练习，以保持技术的熟练。
在训练学生时，必须让学生养成坚持用显微镜观察手术视野的习惯，必须训练不依靠眼而能够感觉到手的位置，以及手与手术视野和手术显微镜的位置关系的感觉。
2.小血管吻合的原则及训练注意点
（1）血管显露要清楚，术区要注意整洁。
在手术显微镜下缝合血管，血管的暴露一定要清楚。为此，在平时训练中应该教育学生养成良好的习惯，注意术区应该整洁，术区血管吻合处避免有周围软组织的遮挡，出血点应该细致地结扎或用电凝止血，一般细小的渗血可用湿纱布压迫止血。术区要避免过多的显微器械或无用的拉钩、血管钳放置。创面的血迹注意清洗，防止缝合线粘在血迹上影响操作。
（2）血管吻合张力适当。
血管断裂后，会向两侧回缩，其回缩的程度与血管直径、解剖游离的长度和肢体位置有关。缝合前应将两端试着拉在一起了解缝合张力情况，张力过大或过小而扭曲都会影响吻合效果。尤其在新手锻炼时，保证恰当的张力尤其重要，张力过高会造成血管翻转困难，从而影响操作，而且吻合口容易撕裂，容易形成血栓。
（3）血管外膜的适当修剪与断口冲洗。
血管断端部分的外膜会妨碍吻合，而且容易带入官腔内，因此对断端的外膜应做适当的修剪。在训练学生时，要注意不必过多剥离外膜，只需要修剪断口周围过长和松散的外膜，血管镊子钳夹要注意不能损伤内膜。
（4）稳、准、轻、巧的训练。
在显微血管修复过程中，要强调必须做到稳、准、轻、巧，要让学生记住：一针一线操作不当，都将造成不良后果，甚至导致手术失败。每一针的缝合都要准确无误，要求针距、边距均匀一致，避免反复针刺而增加血管壁的损伤。血管解剖分离和缝合打结时，必须强调动作敏捷、轻快、灵巧，不过度牵拉、夹捏、挤压血管，避免笨拙和不必要的重复，以及不顺手的动作。
（5）器械放置要合理，养成良好的习惯。
手术者应将缝合时常用的器械放在手边一定的位置，一般将显微镊子、剪刀放在术者左手侧湿纱布上，将持针器、线放在右手侧或胸前。而助手准备两把显微镊子，一把剪刀，以及冲洗器，随时向吻合口处滴注肝素生理盐水，保持血管断端湿润清洁。
3.小血管吻合的方法
（1）端端直接缝合。
一般用于断端血管口径相当的吻合。血管端端缝合符合生理的血流方向，能保持血液最大的流速和流量，是当前显微血管吻合最常用的方法。在训练学生时，可以根据其习惯，选择不同的缝合方法和顺序。常用的顺序有3点—9点定点法或12点—6点二定点法，以及2点—6点—10点三点缝合法，还有等距四定点缝合前壁法、先缝合后壁法、缠绕式缝合法等。
（2）端侧缝合法。
用于断端血管口径相差过大，难以行端端吻合者或为了保留受区血管的连续性不影响远端血供者。操作时先将断侧缝合的血管剪成一个45°的斜口，在受区血管壁上选定缝合处，沿血管壁纵轴方向剪一小孔，孔的大小与端侧缝合的血管口径相当，然后按照类似端端吻合的定点法缝合前后壁。缝合中，应该指导学生注意修剪侧方的口径应该合适，方向正确。
（3）套叠缝合法。
套叠缝合法适用于管径稍有差异的吻合处，应该注意的是要按照血流方向套叠，套入段的血管长度应是血管外径的长度或略大于血管外径。一般套叠缝合不必缝合得过于密集，还应该指导学生套入段缝线应该只是在外膜下，避免进入管腔，在训练中应该强调缝针手感的练习。
（4）剪开套叠缝合法。
这个方法适用于断端吻合口有差异，而血管粗细与血流方向相反，不适用直接套叠缝合方法。将血管两端清理后，用显微剪刀将套端前壁正中剪开，然后部分套入缝合。
在基本功训练时，应该让学生熟练掌握这几种方法，针对不同的血管条件采取不同的缝合方法。总之，一个外科医师，不论他的手外科技术多么娴熟，都不应期望自然或很快成为显微外科专家，而必须经过基本功的专业训练。
参考文献：
［１］于仲嘉.四肢显微血管外科学上海：上海科学技术出版社，1995.
［２］王成琪，陈中伟，朱盛修.实用显微外科学，北京：人民军医出版社，1992.
［３］顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学，上海：复旦大学出版社，2010.
［４］裴国献，王澍寰，钟世镇.显微外科手外科学.济南：山东科学技术出版社，1999.
关键词： 小血管吻合技术 基本功 训练注意点
1960年，Jacobson在手术显微镜下对直径为1.6—3.2mm的细小血管进行的缝合获得了完全畅通，使显微外科技术的应用进入了新阶段。1965年，Tamai及王澍寰报道应用手术显微镜进行断指再植获得成功。1966年，杨东岳成功地进行了足趾移植再造拇指的手术。经过半个多世纪的发展，小血管吻合技术已日臻成熟，也成为了显微外科操作中的一项基本技能。
小血管吻合后所产生的反应是多方面的，吻合后发生血栓的原因与血管内、血管外，以及血管本身有关，而血管内及血管本身的原因与其操作缝合技术密切相关，因而对一个手外科、显微外科的新手来说，培养其基本吻合技术，训练其操作技能及技巧有着非常重要的意义。
1.重视基本功的训练
手外科技术不等于显微外科技术，在将显微技术用于患者之前，需要经过动物实验并进行足够长时间的训练。可以使用的动物器官有：老鼠尾巴，兔耳朵的血管，等等。动物实验室显微镜下的训练主要让学生训练显微镜下的感觉，以及基本打结、缝合的方法。实际上动物训练用的显微血管与人活体上的显微血管有比较大的差别。从动物实验训练到应用于临床实践，还需要有一个短暂的手感训练过程，在平时训练学生时，应该注意让学生体会进针、出针，以及突破血管壁的感觉。一般来说，需要经过2—3周，每天4—6小时的训练，而且以后还需要经常性地临床或实验室练习，以保持技术的熟练。
在训练学生时，必须让学生养成坚持用显微镜观察手术视野的习惯，必须训练不依靠眼而能够感觉到手的位置，以及手与手术视野和手术显微镜的位置关系的感觉。
2.小血管吻合的原则及训练注意点
（1）血管显露要清楚，术区要注意整洁。
在手术显微镜下缝合血管，血管的暴露一定要清楚。为此，在平时训练中应该教育学生养成良好的习惯，注意术区应该整洁，术区血管吻合处避免有周围软组织的遮挡，出血点应该细致地结扎或用电凝止血，一般细小的渗血可用湿纱布压迫止血。术区要避免过多的显微器械或无用的拉钩、血管钳放置。创面的血迹注意清洗，防止缝合线粘在血迹上影响操作。
（2）血管吻合张力适当。
血管断裂后，会向两侧回缩，其回缩的程度与血管直径、解剖游离的长度和肢体位置有关。缝合前应将两端试着拉在一起了解缝合张力情况，张力过大或过小而扭曲都会影响吻合效果。尤其在新手锻炼时，保证恰当的张力尤其重要，张力过高会造成血管翻转困难，从而影响操作，而且吻合口容易撕裂，容易形成血栓。
（3）血管外膜的适当修剪与断口冲洗。
血管断端部分的外膜会妨碍吻合，而且容易带入官腔内，因此对断端的外膜应做适当的修剪。在训练学生时，要注意不必过多剥离外膜，只需要修剪断口周围过长和松散的外膜，血管镊子钳夹要注意不能损伤内膜。
（4）稳、准、轻、巧的训练。
在显微血管修复过程中，要强调必须做到稳、准、轻、巧，要让学生记住：一针一线操作不当，都将造成不良后果，甚至导致手术失败。每一针的缝合都要准确无误，要求针距、边距均匀一致，避免反复针刺而增加血管壁的损伤。血管解剖分离和缝合打结时，必须强调动作敏捷、轻快、灵巧，不过度牵拉、夹捏、挤压血管，避免笨拙和不必要的重复，以及不顺手的动作。
（5）器械放置要合理，养成良好的习惯。
手术者应将缝合时常用的器械放在手边一定的位置，一般将显微镊子、剪刀放在术者左手侧湿纱布上，将持针器、线放在右手侧或胸前。而助手准备两把显微镊子，一把剪刀，以及冲洗器，随时向吻合口处滴注肝素生理盐水，保持血管断端湿润清洁。
3.小血管吻合的方法
（1）端端直接缝合。
一般用于断端血管口径相当的吻合。血管端端缝合符合生理的血流方向，能保持血液最大的流速和流量，是当前显微血管吻合最常用的方法。在训练学生时，可以根据其习惯，选择不同的缝合方法和顺序。常用的顺序有3点—9点定点法或12点—6点二定点法，以及2点—6点—10点三点缝合法，还有等距四定点缝合前壁法、先缝合后壁法、缠绕式缝合法等。
（2）端侧缝合法。
用于断端血管口径相差过大，难以行端端吻合者或为了保留受区血管的连续性不影响远端血供者。操作时先将断侧缝合的血管剪成一个45°的斜口，在受区血管壁上选定缝合处，沿血管壁纵轴方向剪一小孔，孔的大小与端侧缝合的血管口径相当，然后按照类似端端吻合的定点法缝合前后壁。缝合中，应该指导学生注意修剪侧方的口径应该合适，方向正确。
（3）套叠缝合法。
套叠缝合法适用于管径稍有差异的吻合处，应该注意的是要按照血流方向套叠，套入段的血管长度应是血管外径的长度或略大于血管外径。一般套叠缝合不必缝合得过于密集，还应该指导学生套入段缝线应该只是在外膜下，避免进入管腔，在训练中应该强调缝针手感的练习。
（4）剪开套叠缝合法。
这个方法适用于断端吻合口有差异，而血管粗细与血流方向相反，不适用直接套叠缝合方法。将血管两端清理后，用显微剪刀将套端前壁正中剪开，然后部分套入缝合。
在基本功训练时，应该让学生熟练掌握这几种方法，针对不同的血管条件采取不同的缝合方法。总之，一个外科医师，不论他的手外科技术多么娴熟，都不应期望自然或很快成为显微外科专家，而必须经过基本功的专业训练。
参考文献：
［１］于仲嘉.四肢显微血管外科学上海：上海科学技术出版社，1995.
［２］王成琪，陈中伟，朱盛修.实用显微外科学，北京：人民军医出版社，1992.
［３］顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学，上海：复旦大学出版社，2010.
［４］裴国献，王澍寰，钟世镇.显微外科手外科学.济南：山东科学技术出版社，1999.