论文部分内容阅读
医保的根本使命,是保障病人看得起病。医保中心、医院、病人之间,形成了一个三角关系。这个三角如何保持稳定和平衡,特别是推进三者之间信息的透明化与均等化,使得三者之间形成有效的制约和监管,已显得尤为急迫。
从今年“五一”开始,北京职工医保年度最高支付限额提高至30万元。除了报销额度提升之外,首都市民的医保结算模式也正在悄然发生着变化——“持卡就医、实时结算”正在从最初的试点阶段转向大范围铺开。北京市自2009年开始启动医保实时结算试点,看病不用垫付全部医药费,而是直接由医保按比例报销,让老百姓切实感受到了便利和好处。
目前,市民拿着社保卡在部分试点医院进行门诊看病,就可以实时报销医疗费用,不必再像以前那样把一大堆票据(包括病历、处方、收据、化验单等)完好地保存起来交由单位去社保中心集中办理报销。医保实时结算后,不仅报销周期大幅缩减(从过去的几个月缩短到实时),而且极大地方便了患者。
根据北京市人保局公布的消息,2010年上半年,北京将提前实现全市1800余家定点医疗机构开通门诊持卡结算功能,全市参保人员均可实现“持卡就医,实时结算”。目前,社保卡实时结算的领域暂时限定在门诊,预计在今年第三季度,住院也将启用社保卡结算功能,届时社保卡将正式取代“蓝本”。
作为一项“民生工程”,医保实时结算的背后需要完备的信息系统作为支撑,要通过信息系统将医院与医保中心对接起来。与组织内部的信息化建设相比,跨组织的信息化建设往往会尤其困难。要让全市1800余家定点医疗机构开通门诊持卡结算功能,可以想象其背后的工作量和工作难度该有多么巨大——不仅是IT技术的应用、IT系统的实施,还要对原有的管理体制、工作模式和业务流程进行改革与创新。围绕医保实时支付,医院、患者、医保三方如何求得新的平衡,一些问题也随之显现,急待有关各方共同破解。
强势的医保
《计算机世界》报采访发现,医院在实施医保系统的过程中普遍感觉很痛苦,在患者心目中处于强势地位的医院,在医保面前也变成了受钳制的“弱者”。
“夜里12点,医保中心的人给我打电话让我去结账,我绝对不敢不去。”一位医院主管抱怨。任何一家医院都要对医保中心毕恭毕敬。为什么?
一方面是因为医保“有钱”,它掌握着医院大概三分之一的财务收入。在北京对于一个普通的二级医院,医保中心支付给医院的报销金额一般在一亿元左右,三级医院的医保金额就更大了,任何一个院长都不敢忽视如此庞大的医保群体。另一方面,全民医保是国家的大政方针,是新医改的重要内容,很少有医院敢于违背这一主旋律。
按理说有了“一把手”的高度重视,医保信息化应该能够做得比较好了,但事实并非如此。有知情人士介绍,江、浙、沪等南方城市号称是医院信息化比较领先的,但是那里的医保信息系统依然很“乱”。据了解,江苏省人民医院要与三十余种医保系统进行对接,譬如: 市医保、省医保、商业保险等都要接,而且这些家医保各自的拆分方案、付费原则都不一样,医院必须逐一满足系统对接的要求。
在医保中心这个强势的“婆婆”面前,医院就像是个“小媳妇”。
医保中心与医院签合同的时候是很强硬的,有些内容在不少医院看来完全是“不平等条约”; 一旦签完合同,报销的账期可以无限期延长,医保中心还可以找出很多理由拒付,甚至罚款。很多医院呼吁,医保中心不能高高在上、盛气凌人,而是应该与各家医院充分沟通、协商对话; 在沟通的过程中,卫生行政主管部门要起到桥梁纽带的作用,代表医院的利益,与医保中心进行磋商,把医保结算方案做得更好、更合理。
“但事实上,医保中心根本不把卫生局当回事,卫生局的人想约医保中心会谈都很难。”北京市公共卫生信息中心一位知情人士抱怨。
医保的压力也是动力
医保的强硬,或许是源于作为保险支付方本能的反应。
在《计算机世界》报的采访中,很多医院也都坦承,医保确实强力推动了医院整体信息化建设的迅速发展,是医院信息化快速发展的主要动因。医院为了与医保系统进行对接,都积极改进或提升了医院原有的信息系统。
经过多年的尝试,医保确实对于规范医院的业务流程起到了重要作用,既避免了医疗资源的浪费,又能优化流程。总后卫生部信息中心原主任宁义举了一个典型的例子,比如: 患者要在今天早上10点做手术,但是早上8点的药已经开出来了,因为早上8点还在执行术前医嘱,术后医嘱尚未开出。按照规定手术前要禁食禁水,因此早上8点的药患者并未服用。也就是说,患者虽然并未服用早上8点的药,但是医院收费时却算上了这个药。医保查出这个问题后,就要对医院罚款50万元,医院当然很冤枉,因为医院的信息系统中流程就是这么定的,这就要对信息系统中的流程进行优化。所以,通过医保的监督审查,确实规范并优化了医院的业务流程。
此外,医保的费用支付制度在相当大程度上遏制了“大处方”、“高收费”和重复检查、检验,缓解了老百姓“看病贵”的问题。
通过医保的监管和促进,使医院的管理更加科学: 从粗放走向精细、从模糊走向精确、从片段走向全程管控。确实如此,强势的“婆婆”能让“小媳妇”变得乖巧; 另一方面,面对强势 “婆婆”的一些严苛要求,“小媳妇”只有听命执行的份儿,却不能与“婆婆”平等交流和对话,以至于医院认为一些正当的权益,在医保面前得不到申诉和主张。
谁来监管医保?
“我们医院是最早试点的医院之一。为什么要做这个事情,就是因为我们看到这是必然趋势。”一位试点医保实时结算的三甲医院信息中心主任如是说。“医院为什么做这个事情,因为这是人民的生命线,我们要是不把这个事情做好以后就很难生存了,正是基于这样的认识,我们愿意好好去做这件事情。”
平心而论,对于医保的制约和监督,医院是愿意接受的,前提是这种制约和监督要公平合理。以往,只有病人和医院的两方机制,现在则是三角关系——病人、医院、医保,在这三方中,医院的医疗行为有卫生局在监管,病人可以去消协投诉和维权,唯独医保没人管,那么谁来监管医保?谁来约束医保的行为?
医保名义上是代表老百姓的利益,来制约医院,但实际上并非如此。在丁香园论坛上,有网友留言说: “我现在西南部某城市三甲医院工作,据说本地市医保办上过中央电视台的光荣榜,理由是节余大,可能是这个原因,医保办更变本加厉地争先进。对医院限制医保病人住院均费,去年因为本医院医保病人住院费用超标,被市医保中心扣掉500万,今年院医保办为了应对,限制每科医保病人的住院均费及门诊均费,某外科门诊均费60多元,开个腹部黑白B超就接近40元了,别说抽血化验、拿药了,住院费用限制在5000元,弄得大家对医保病人都是头痛医头、脚痛医脚,专科问题一解决赶快让他出院,会诊一看是医保病人,个个都推脱不敢要,怕超费。不知道大家是否有这样的困惑: 一边在着解决老百姓看病难的问题,一边又有这样的限制,医生应该怎么办?”
按照人社部和财政部的规定,各地的医保基金要留有一部分备用金,保证能够支付参保人员9个月的医保费用,并不是越多越好。去年北京医保资金也结余了175亿元,据称这与全市参保人员9个月的医保费用恰好相当。
可以看出,有些地方的医保并没有从患者的利益出发,而是单纯追求自身的利益。那么,谁来代表患者的利益来监管医保?账期无限期延长、巨额资金运作无人监管、存在资金漏洞……这些问题谁来管?医保属于保险行业,所有的保险公司都有保监会在监管它,医保谁来管?是否需要引入第三方,代表患者的利益来监管医保?
“近几年,我国医保高速发展,其中必将产生不平衡与不协调,我们需要在高速发展中逐步探索适合我国国情的新模式与新机制。”宁义表示。
【建议】医保监管部门要代表患者的利益对医保资金进行监管,保障参保人员的合法权益,实现医院、医保以及代表患者利益的医保监管部门之间的三方制衡。
实时结算技术方案遭遇质疑
某三甲医院是北京市医疗保险持卡就医、实时结算的第一批试点单位。“在历时几个月的实施过程中,我们始终感觉很窝火。”该医院信息化负责人说,“单就技术方案而言,我们都觉得不合理。在信息化方面,医保中心同样很强势。”
据介绍,在北京市医保实时结算所采用的技术方案中,医保作为中心,在医院安装前置机(单机),所有的前台要用这个前置机交换。而且前置机全都是单机,没有双机热备方案,两台前置机服务器相互切换要15分钟。这也就意味着,医院的网络成为医保数据能否实时成功上传的关键,稳定性较差。
“医院的网络或者交换机肯定会有出问题的时候。而一旦出现问题,医保能把所有责任、所有风险全都推到医院的头上。”一位医院信息中心主任如是说。据介绍,如果是医保的网络或前置机出现问题,服务商首信公司负责; 否则,如果是其他地方出现问题,医保不仅不给报销,还要处罚医院。
“这样的规定貌似责任分得很清楚,实际上,一旦出现问题后责任就分不清了。”很多CIO的担忧不无道理。因为恰恰就在北京市医保实时支付试点阶段时,一家试点医院的医保服务器就被人给黑过。“你说这是谁的责任?我觉得是说不清楚,因为它本身可以被远程控制。”一位医院CIO认为,“前置机是医保中心网络的延伸,一旦出现问题,医保中心就可能不检讨自己架构的问题、不检讨自己安全性的问题,而是把责任全都推给医院。”
京城某知名医院计算机室主任说: “技术上的疼痛我们感受得更多一些,除了心态上的强势外,最根本的原因在于医保既不了解医院的业务,也不了解医院的IT,医院得‘教育’和‘培训’医保。”他同时认为,就北京而言,这么多年来,医保还是有进步的。最早的时候,要求药品必须要用医保的编码,不允许改药名。后来发现,这一要求虽然方便了医保结算,但却不适合临床使用,于是就不做这种要求了。
上海早在十年前就实现了医保实时结算,北京为什么这么难?“北京的医保体系比较复杂,因为它是市、区两级统筹,属于多对多; 而上海则是一级统筹,属于一对多。”上海申康发展中心医疗部主任、医联中心主任于广军表示。解放军总医院计算机室主任薛万国也对此问题有着长期的思考: “对比一下就会发现,差别还是很大的。”第一,北京医保和十年前的上海医保相比,它对医疗的渗透更大。也就是说,医保不仅要让医院的结算系统与其对接上,还要控制医生,要提示用药目录、要提示用药量、要有诊断,这些问题在过去是没有的。对医疗的渗透越强,涉及面越广,就要涉及到医疗流程内部的管理和行为,这就造成系统实施更加高难、更加复杂。第二,北京医保采用的技术方案比上海的技术要复杂。对于大面积推广的东西不能复杂,要追求简单化,越简单越好。北京医保采用磁条卡刷卡的方式,这种方式的好处是安全性高,但是带来的问题是接口复杂; 如果反复刷的话,读卡机很容易损坏。
现在反思来看,必须搞清楚的一个关键问题是: 医保到底应该管什么?
在医院看来,医院只要把费用给医保中心传上去,并保证传上来的数据符合医保的技术规范和标准就行。医保的系统完全没有必要延伸到医院内部、延伸到医生,而且医保对医院内部的业务流程并不了解。
那么,在制定技术方案之前,医保是否对医院进行了充分的调研呢?《计算机世界》报采访多家医院CIO,他们给出的答案是否定的。“虽然有试点的过程,但是从一开始试点的时候实施方案就已经定完了,医院的任务就是按照这个方案按部就班地执行。”“医保相关人员曾到我们医院调研过,我们也提出了一些问题,但是医保对这些业务问题未必能够深刻理解。”“不知道他们调研谁了,反正自打我接触这件事情,方案就是那个样子。”某位医院CIO说。
【建议】医院是医保系统的最终用户,医保部门应在广泛调研的基础上,认真听取用户方的意见。
首信一家独大
首都信息发展股份有限公司(以下简称“首信”)是北京市社保卡系统应用的集成服务商,负责医保系统的网络改造、软件系统升级、医保系统与医院内部系统的接口设计、服务网点建设、售后维护等工作。各大医院的CIO们对首信的抱怨和不满尤为严重,首信对医保信息系统的支持服务让人担忧。
医院CIO们呼吁,医保中心应该引入商业化的运作机制,公布医保的标准、自己建好医保的服务器,然后采用公开招标的办法,选择两三家有竞争力的IT企业与其合作,它们的产品和服务都要符合医保的标准,如果不符合标准就要被淘汰出局。退一步讲,即便是不能实现多家制衡,医保中心也要有一套严格的监管机制和IT服务标准,对首信进行监督和管理,不能随便放权给首信,首信绝对不能代表政府。“现在的情况是,首信的人就代表了医保中心,没有具体部门对其进行监督与管理。”
此外,医保结算系统的运营维护体系不透明,收费混乱。某三甲医院信息中心主任介绍,我们医院每年的维护费需要三四万元。“没办法,这个售后维护的合同必须得签,不签也行,如果你那里出问题了,首信就一天以后再给你处理,急死你; 如果你花钱签了合同,首信就能够保证你几小时之内修好、正常运转。”
“就医保系统来讲,是政府出钱向首信购买IT服务,首信有义务、有责任保证这些IT系统的正常运行,现在反过来首信还要收钱才能保证系统正常运行,这简直是没有道理!”某三甲医院信息化负责人表示,“如果是医保中心来向我收钱,我同意,我可以把钱交给医保中心,然后医保中心按照统一的服务标准来要求首信。”
譬如说合同中的“上门服务”,这里所说的“门”究竟是哪个“门”?“人家只是上了计算机室或者说信息中心的‘门’,而不是所有收费点的机器所在的‘门’。”某医院信息中心主任说。这些看似可笑的问题充分体现了医保IT服务的不成熟与不规范,CIO们呼吁政府尽早制定统一的标准和规范。
让医院CIO们普遍困惑的是: “首信收取的服务费非常混乱,没有统一的收费标准,收费多少还要看医院的砍价能力。”首信将售后服务划分为A、B、C三个等级:A类是软件加硬件都管; B类和C类是只管硬件、不管软件,或者只管软件、不管硬件。CIO们认为,这种划分一是很可笑,IT运维哪有把软硬件割裂的?二是毫无根据,绝对不是政府行为,也没有政府的控制和监管。
虽然划分了三个等级,但这只是一个大体的框架,具体的金额还可以商谈,同样是A级,可能这家医院交给首信的服务费是20万元,另外一家医院却要交30万元。“定价原则是什么我们全然不知,既不透明、也不公平。”一位三甲医院信息中心主任无奈地表示。
【建议】系统投入使用后的运行和维护工作相当重要,医保部门应引入竞争机制,制定一套严格的监管机制和IT服务标准,对IT服务商进行监督和管理。
每周卫事
北京: 6月底医保卡将覆盖1800余家定点医疗机构
截至目前,北京市城八区已经发放社保卡300余万张,400余家定点医疗机构实现了持卡就医实时结算,累计接待持卡就医人员200余万人次,实时结算门诊费用约达3.38亿元。
目前,其他远郊区县也陆续启动了社保卡前期的准备工作,预计在今年6月底前全市1800余家定点医疗机构将全部开通门诊持卡结算功能。全市参保人员可实现“持卡就医,实时结算”。
另外,北京市人社局还将对医院提供的单据进行内容修改,增加了自费、起付线、年度内大额医疗费用互助资金累计支付和余额等相关内容。其中,“年度内大额医疗费用互助资金余额”就是年度内还能报销的钱数。而这一修改后的费用单据,将于今年5月1日启用。
佛山: 8家医院可刷广州医保卡
4月20日,广佛首批医保定点医疗机构签约仪式举行,佛山第一人民医院等8家医院被确定为广州在佛山的定点医院。同时,即日起,广州市民到佛山看病住院,可刷卡即时结算,无需垫付报销,跟在家门口看病一样方便。
据悉,今年3月底,广东省医保异地就医联网结算管理系统启动。佛山市社保局和珠江医院成首批试点机构,佛山市民也有望于近日在珠江医院就医时,率先享受实时报销。据称,现佛山在广州共有30家医保定点机构,力争今年7月1日前,佛山市民前往这30家广州定点医院,也可享受实时报销。
从今年“五一”开始,北京职工医保年度最高支付限额提高至30万元。除了报销额度提升之外,首都市民的医保结算模式也正在悄然发生着变化——“持卡就医、实时结算”正在从最初的试点阶段转向大范围铺开。北京市自2009年开始启动医保实时结算试点,看病不用垫付全部医药费,而是直接由医保按比例报销,让老百姓切实感受到了便利和好处。
目前,市民拿着社保卡在部分试点医院进行门诊看病,就可以实时报销医疗费用,不必再像以前那样把一大堆票据(包括病历、处方、收据、化验单等)完好地保存起来交由单位去社保中心集中办理报销。医保实时结算后,不仅报销周期大幅缩减(从过去的几个月缩短到实时),而且极大地方便了患者。
根据北京市人保局公布的消息,2010年上半年,北京将提前实现全市1800余家定点医疗机构开通门诊持卡结算功能,全市参保人员均可实现“持卡就医,实时结算”。目前,社保卡实时结算的领域暂时限定在门诊,预计在今年第三季度,住院也将启用社保卡结算功能,届时社保卡将正式取代“蓝本”。
作为一项“民生工程”,医保实时结算的背后需要完备的信息系统作为支撑,要通过信息系统将医院与医保中心对接起来。与组织内部的信息化建设相比,跨组织的信息化建设往往会尤其困难。要让全市1800余家定点医疗机构开通门诊持卡结算功能,可以想象其背后的工作量和工作难度该有多么巨大——不仅是IT技术的应用、IT系统的实施,还要对原有的管理体制、工作模式和业务流程进行改革与创新。围绕医保实时支付,医院、患者、医保三方如何求得新的平衡,一些问题也随之显现,急待有关各方共同破解。
强势的医保
《计算机世界》报采访发现,医院在实施医保系统的过程中普遍感觉很痛苦,在患者心目中处于强势地位的医院,在医保面前也变成了受钳制的“弱者”。
“夜里12点,医保中心的人给我打电话让我去结账,我绝对不敢不去。”一位医院主管抱怨。任何一家医院都要对医保中心毕恭毕敬。为什么?
一方面是因为医保“有钱”,它掌握着医院大概三分之一的财务收入。在北京对于一个普通的二级医院,医保中心支付给医院的报销金额一般在一亿元左右,三级医院的医保金额就更大了,任何一个院长都不敢忽视如此庞大的医保群体。另一方面,全民医保是国家的大政方针,是新医改的重要内容,很少有医院敢于违背这一主旋律。
按理说有了“一把手”的高度重视,医保信息化应该能够做得比较好了,但事实并非如此。有知情人士介绍,江、浙、沪等南方城市号称是医院信息化比较领先的,但是那里的医保信息系统依然很“乱”。据了解,江苏省人民医院要与三十余种医保系统进行对接,譬如: 市医保、省医保、商业保险等都要接,而且这些家医保各自的拆分方案、付费原则都不一样,医院必须逐一满足系统对接的要求。
在医保中心这个强势的“婆婆”面前,医院就像是个“小媳妇”。
医保中心与医院签合同的时候是很强硬的,有些内容在不少医院看来完全是“不平等条约”; 一旦签完合同,报销的账期可以无限期延长,医保中心还可以找出很多理由拒付,甚至罚款。很多医院呼吁,医保中心不能高高在上、盛气凌人,而是应该与各家医院充分沟通、协商对话; 在沟通的过程中,卫生行政主管部门要起到桥梁纽带的作用,代表医院的利益,与医保中心进行磋商,把医保结算方案做得更好、更合理。
“但事实上,医保中心根本不把卫生局当回事,卫生局的人想约医保中心会谈都很难。”北京市公共卫生信息中心一位知情人士抱怨。
医保的压力也是动力
医保的强硬,或许是源于作为保险支付方本能的反应。
在《计算机世界》报的采访中,很多医院也都坦承,医保确实强力推动了医院整体信息化建设的迅速发展,是医院信息化快速发展的主要动因。医院为了与医保系统进行对接,都积极改进或提升了医院原有的信息系统。
经过多年的尝试,医保确实对于规范医院的业务流程起到了重要作用,既避免了医疗资源的浪费,又能优化流程。总后卫生部信息中心原主任宁义举了一个典型的例子,比如: 患者要在今天早上10点做手术,但是早上8点的药已经开出来了,因为早上8点还在执行术前医嘱,术后医嘱尚未开出。按照规定手术前要禁食禁水,因此早上8点的药患者并未服用。也就是说,患者虽然并未服用早上8点的药,但是医院收费时却算上了这个药。医保查出这个问题后,就要对医院罚款50万元,医院当然很冤枉,因为医院的信息系统中流程就是这么定的,这就要对信息系统中的流程进行优化。所以,通过医保的监督审查,确实规范并优化了医院的业务流程。
此外,医保的费用支付制度在相当大程度上遏制了“大处方”、“高收费”和重复检查、检验,缓解了老百姓“看病贵”的问题。
通过医保的监管和促进,使医院的管理更加科学: 从粗放走向精细、从模糊走向精确、从片段走向全程管控。确实如此,强势的“婆婆”能让“小媳妇”变得乖巧; 另一方面,面对强势 “婆婆”的一些严苛要求,“小媳妇”只有听命执行的份儿,却不能与“婆婆”平等交流和对话,以至于医院认为一些正当的权益,在医保面前得不到申诉和主张。
谁来监管医保?
“我们医院是最早试点的医院之一。为什么要做这个事情,就是因为我们看到这是必然趋势。”一位试点医保实时结算的三甲医院信息中心主任如是说。“医院为什么做这个事情,因为这是人民的生命线,我们要是不把这个事情做好以后就很难生存了,正是基于这样的认识,我们愿意好好去做这件事情。”
平心而论,对于医保的制约和监督,医院是愿意接受的,前提是这种制约和监督要公平合理。以往,只有病人和医院的两方机制,现在则是三角关系——病人、医院、医保,在这三方中,医院的医疗行为有卫生局在监管,病人可以去消协投诉和维权,唯独医保没人管,那么谁来监管医保?谁来约束医保的行为?
医保名义上是代表老百姓的利益,来制约医院,但实际上并非如此。在丁香园论坛上,有网友留言说: “我现在西南部某城市三甲医院工作,据说本地市医保办上过中央电视台的光荣榜,理由是节余大,可能是这个原因,医保办更变本加厉地争先进。对医院限制医保病人住院均费,去年因为本医院医保病人住院费用超标,被市医保中心扣掉500万,今年院医保办为了应对,限制每科医保病人的住院均费及门诊均费,某外科门诊均费60多元,开个腹部黑白B超就接近40元了,别说抽血化验、拿药了,住院费用限制在5000元,弄得大家对医保病人都是头痛医头、脚痛医脚,专科问题一解决赶快让他出院,会诊一看是医保病人,个个都推脱不敢要,怕超费。不知道大家是否有这样的困惑: 一边在着解决老百姓看病难的问题,一边又有这样的限制,医生应该怎么办?”
按照人社部和财政部的规定,各地的医保基金要留有一部分备用金,保证能够支付参保人员9个月的医保费用,并不是越多越好。去年北京医保资金也结余了175亿元,据称这与全市参保人员9个月的医保费用恰好相当。
可以看出,有些地方的医保并没有从患者的利益出发,而是单纯追求自身的利益。那么,谁来代表患者的利益来监管医保?账期无限期延长、巨额资金运作无人监管、存在资金漏洞……这些问题谁来管?医保属于保险行业,所有的保险公司都有保监会在监管它,医保谁来管?是否需要引入第三方,代表患者的利益来监管医保?
“近几年,我国医保高速发展,其中必将产生不平衡与不协调,我们需要在高速发展中逐步探索适合我国国情的新模式与新机制。”宁义表示。
【建议】医保监管部门要代表患者的利益对医保资金进行监管,保障参保人员的合法权益,实现医院、医保以及代表患者利益的医保监管部门之间的三方制衡。
实时结算技术方案遭遇质疑
某三甲医院是北京市医疗保险持卡就医、实时结算的第一批试点单位。“在历时几个月的实施过程中,我们始终感觉很窝火。”该医院信息化负责人说,“单就技术方案而言,我们都觉得不合理。在信息化方面,医保中心同样很强势。”
据介绍,在北京市医保实时结算所采用的技术方案中,医保作为中心,在医院安装前置机(单机),所有的前台要用这个前置机交换。而且前置机全都是单机,没有双机热备方案,两台前置机服务器相互切换要15分钟。这也就意味着,医院的网络成为医保数据能否实时成功上传的关键,稳定性较差。
“医院的网络或者交换机肯定会有出问题的时候。而一旦出现问题,医保能把所有责任、所有风险全都推到医院的头上。”一位医院信息中心主任如是说。据介绍,如果是医保的网络或前置机出现问题,服务商首信公司负责; 否则,如果是其他地方出现问题,医保不仅不给报销,还要处罚医院。
“这样的规定貌似责任分得很清楚,实际上,一旦出现问题后责任就分不清了。”很多CIO的担忧不无道理。因为恰恰就在北京市医保实时支付试点阶段时,一家试点医院的医保服务器就被人给黑过。“你说这是谁的责任?我觉得是说不清楚,因为它本身可以被远程控制。”一位医院CIO认为,“前置机是医保中心网络的延伸,一旦出现问题,医保中心就可能不检讨自己架构的问题、不检讨自己安全性的问题,而是把责任全都推给医院。”
京城某知名医院计算机室主任说: “技术上的疼痛我们感受得更多一些,除了心态上的强势外,最根本的原因在于医保既不了解医院的业务,也不了解医院的IT,医院得‘教育’和‘培训’医保。”他同时认为,就北京而言,这么多年来,医保还是有进步的。最早的时候,要求药品必须要用医保的编码,不允许改药名。后来发现,这一要求虽然方便了医保结算,但却不适合临床使用,于是就不做这种要求了。
上海早在十年前就实现了医保实时结算,北京为什么这么难?“北京的医保体系比较复杂,因为它是市、区两级统筹,属于多对多; 而上海则是一级统筹,属于一对多。”上海申康发展中心医疗部主任、医联中心主任于广军表示。解放军总医院计算机室主任薛万国也对此问题有着长期的思考: “对比一下就会发现,差别还是很大的。”第一,北京医保和十年前的上海医保相比,它对医疗的渗透更大。也就是说,医保不仅要让医院的结算系统与其对接上,还要控制医生,要提示用药目录、要提示用药量、要有诊断,这些问题在过去是没有的。对医疗的渗透越强,涉及面越广,就要涉及到医疗流程内部的管理和行为,这就造成系统实施更加高难、更加复杂。第二,北京医保采用的技术方案比上海的技术要复杂。对于大面积推广的东西不能复杂,要追求简单化,越简单越好。北京医保采用磁条卡刷卡的方式,这种方式的好处是安全性高,但是带来的问题是接口复杂; 如果反复刷的话,读卡机很容易损坏。
现在反思来看,必须搞清楚的一个关键问题是: 医保到底应该管什么?
在医院看来,医院只要把费用给医保中心传上去,并保证传上来的数据符合医保的技术规范和标准就行。医保的系统完全没有必要延伸到医院内部、延伸到医生,而且医保对医院内部的业务流程并不了解。
那么,在制定技术方案之前,医保是否对医院进行了充分的调研呢?《计算机世界》报采访多家医院CIO,他们给出的答案是否定的。“虽然有试点的过程,但是从一开始试点的时候实施方案就已经定完了,医院的任务就是按照这个方案按部就班地执行。”“医保相关人员曾到我们医院调研过,我们也提出了一些问题,但是医保对这些业务问题未必能够深刻理解。”“不知道他们调研谁了,反正自打我接触这件事情,方案就是那个样子。”某位医院CIO说。
【建议】医院是医保系统的最终用户,医保部门应在广泛调研的基础上,认真听取用户方的意见。
首信一家独大
首都信息发展股份有限公司(以下简称“首信”)是北京市社保卡系统应用的集成服务商,负责医保系统的网络改造、软件系统升级、医保系统与医院内部系统的接口设计、服务网点建设、售后维护等工作。各大医院的CIO们对首信的抱怨和不满尤为严重,首信对医保信息系统的支持服务让人担忧。
医院CIO们呼吁,医保中心应该引入商业化的运作机制,公布医保的标准、自己建好医保的服务器,然后采用公开招标的办法,选择两三家有竞争力的IT企业与其合作,它们的产品和服务都要符合医保的标准,如果不符合标准就要被淘汰出局。退一步讲,即便是不能实现多家制衡,医保中心也要有一套严格的监管机制和IT服务标准,对首信进行监督和管理,不能随便放权给首信,首信绝对不能代表政府。“现在的情况是,首信的人就代表了医保中心,没有具体部门对其进行监督与管理。”
此外,医保结算系统的运营维护体系不透明,收费混乱。某三甲医院信息中心主任介绍,我们医院每年的维护费需要三四万元。“没办法,这个售后维护的合同必须得签,不签也行,如果你那里出问题了,首信就一天以后再给你处理,急死你; 如果你花钱签了合同,首信就能够保证你几小时之内修好、正常运转。”
“就医保系统来讲,是政府出钱向首信购买IT服务,首信有义务、有责任保证这些IT系统的正常运行,现在反过来首信还要收钱才能保证系统正常运行,这简直是没有道理!”某三甲医院信息化负责人表示,“如果是医保中心来向我收钱,我同意,我可以把钱交给医保中心,然后医保中心按照统一的服务标准来要求首信。”
譬如说合同中的“上门服务”,这里所说的“门”究竟是哪个“门”?“人家只是上了计算机室或者说信息中心的‘门’,而不是所有收费点的机器所在的‘门’。”某医院信息中心主任说。这些看似可笑的问题充分体现了医保IT服务的不成熟与不规范,CIO们呼吁政府尽早制定统一的标准和规范。
让医院CIO们普遍困惑的是: “首信收取的服务费非常混乱,没有统一的收费标准,收费多少还要看医院的砍价能力。”首信将售后服务划分为A、B、C三个等级:A类是软件加硬件都管; B类和C类是只管硬件、不管软件,或者只管软件、不管硬件。CIO们认为,这种划分一是很可笑,IT运维哪有把软硬件割裂的?二是毫无根据,绝对不是政府行为,也没有政府的控制和监管。
虽然划分了三个等级,但这只是一个大体的框架,具体的金额还可以商谈,同样是A级,可能这家医院交给首信的服务费是20万元,另外一家医院却要交30万元。“定价原则是什么我们全然不知,既不透明、也不公平。”一位三甲医院信息中心主任无奈地表示。
【建议】系统投入使用后的运行和维护工作相当重要,医保部门应引入竞争机制,制定一套严格的监管机制和IT服务标准,对IT服务商进行监督和管理。
每周卫事
北京: 6月底医保卡将覆盖1800余家定点医疗机构
截至目前,北京市城八区已经发放社保卡300余万张,400余家定点医疗机构实现了持卡就医实时结算,累计接待持卡就医人员200余万人次,实时结算门诊费用约达3.38亿元。
目前,其他远郊区县也陆续启动了社保卡前期的准备工作,预计在今年6月底前全市1800余家定点医疗机构将全部开通门诊持卡结算功能。全市参保人员可实现“持卡就医,实时结算”。
另外,北京市人社局还将对医院提供的单据进行内容修改,增加了自费、起付线、年度内大额医疗费用互助资金累计支付和余额等相关内容。其中,“年度内大额医疗费用互助资金余额”就是年度内还能报销的钱数。而这一修改后的费用单据,将于今年5月1日启用。
佛山: 8家医院可刷广州医保卡
4月20日,广佛首批医保定点医疗机构签约仪式举行,佛山第一人民医院等8家医院被确定为广州在佛山的定点医院。同时,即日起,广州市民到佛山看病住院,可刷卡即时结算,无需垫付报销,跟在家门口看病一样方便。
据悉,今年3月底,广东省医保异地就医联网结算管理系统启动。佛山市社保局和珠江医院成首批试点机构,佛山市民也有望于近日在珠江医院就医时,率先享受实时报销。据称,现佛山在广州共有30家医保定点机构,力争今年7月1日前,佛山市民前往这30家广州定点医院,也可享受实时报销。