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【摘要】目的总结探讨闭合复位克氏针内固定及切开复位交叉克氏针内固定治疗小儿肱骨踝上骨折的临床疗效。方法选取本院收治的肱骨踝上骨折患儿40例，其中5例采用闭合复位穿针，35例采用切开复位穿针治疗，观察患儿疗效并随访。结果术后随访0.5-1.0年，平均0.7年，行切开复位穿针患者优良率为97.2%，其中，良1例，可1例，行闭合复位穿针患者5例中，优良率为100%，其中，良1例。结论对于小儿肱骨髁上骨折应结合患者具体病情，选择合适的治疗方法，本文笔者采取经皮闭合复位克氏针内固定方法治疗肱骨髁上骨折患者，优良率达100.0%，且患者住院时间短、恢复快、费用低、操作方便，值得推广。但在此方法中，医生及患者所接触的射线量较多，应注意防护。
【关键词】小儿；闭合复位；克氏针；髁上骨折
在临床小儿骨科疾病中，肱骨髁上骨折较为常见和多发，好发于10岁以下儿童，尤其6-7岁为发病高峰。传统开放性手术创伤较大，易导致关节囊损伤，感染及骨化性肌炎发生率较高，治疗效果不理想，因此选择一种有效的治疗方法是提高该病预后的关键[1]。本文选取我院2010年6月——2013年1月收治的小儿肱骨踝上骨折40例，采用闭合复位穿针及切开复位穿针治疗，效果良好，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组40例肱骨髁上骨折患者，男24例，女16例，年龄3-15.0，平均6.8岁。骨折类型：伸直型37例，屈曲型3例；根据Gartland分类，Ⅱ型10例，Ⅲ型30例；全部患者均有明确外伤史，均为新鲜骨折（受伤后0.5h-1周内就诊），都是跌伤所致，无开放骨折，无合并神经损伤者，无明显血管损伤。
1.2方法
1.2.1闭合复位穿针采用经皮闭合复位克氏针内固定方法治疗，患者取仰卧位，行基础麻醉联合臂丛麻醉，患肢外展，一助手握住上臂，术者双手握住前臂顺势对抗牵引，矫正桡偏或尺偏移位。桡偏移位者要达到解剖复位，尺偏移位者复位后维持在轻度桡偏位；C臂机透视复位满意后弹力绷带固定肘部极度屈曲位。常规术野消毒、铺巾，由肱骨外髁方向与肱骨干纵轴线成30°-40°角，向后成10°角经皮穿入一枚直径1.5-2.0mm的克氏针，克氏针穿过对侧骨皮质；另在肱骨小头处与肱骨干平行，向后成10°角经皮穿入同样大小的克氏针并穿透对侧皮质。术后屈肘90°，尺侧或桡侧偏型分别采用前臂旋前或前臂旋后位石膏外固定，3-4周后拔除克氏针。
1.2.2切开复位穿针采用切开复位内固定治疗方法，患者取仰卧位，行基础麻醉联合臂丛麻醉，术野消毒、铺巾，采取肘部外侧直切口，切开暴露骨折端，清除瘀血，复位骨折，从肱骨外髁交叉处打入2枚直径1.5-2.0mm的克氏针并穿透对侧皮质。C臂机透视复位和固定满意后，剪断克氏针，冲洗缝合创口，术后屈肘90°，石膏托外固定4-5周后拔除。
1.3评价标准根据Flynn标准进行肘关节功能评价[2]：丢失携带角及屈伸功能在0°-5°为优，6°-10°为良，11°-15°为可，>15°为差。
2结果
2.1肘关节功能術后患者随访时间为0.5-1.0年，平均0.7年。行切开复位穿针患者优良率为97.2%，其中，良1例，关节活动受限7°，提携角改变9°，可1例，关节活动受限11°，提携角改变13°。行闭合复位穿针患者5例中，优良率为100%，其中，良1例，关节活动受限7°，提携角改变8°。
2.2两组综合情况比较闭合复位穿针患者在住院时间、出血量、平均治疗费用上明显低于切开复位穿针患者，且闭合复位穿针对患者的创伤较小，但放射量较大。
2.3并发症闭合复位穿针及切开复位穿针患者骨折全部愈合，均未出现肘内翻畸形、针道感染等并发症。
3讨论
儿童肱骨髁上骨折在治疗上颇有争议，因若处理不当常可导致神经、血管损伤、Volkmann缺血挛缩以及肘内翻并发症的发生[2]。治疗不当可引起严重的远期并发症，如肘内翻畸形、肘关节僵硬、骨化性肌炎等，影响肘部外观及功能。故在治疗方法选择上越来越受到重视，目前国内外还没有达到一致的意见。目前对于Ⅱ型稳定型肱骨髁上骨折，保守治疗即可取得满意疗效，但是对于Ⅱ型不稳定型及Ⅲ型骨折保守治疗则无法达到满意效果，目前主要治疗方法有：①闭合复位加石膏外固定，本法固定时间长，功能恢复慢，容易出现迟发性移位导致的足内翻；②切开复位加克氏针固定，本法手术创伤较大，尤其是对软组织及骨膜的剥离损伤，可影响骨折愈合，并且手术会留下瘢痕，影响美容；③闭合复位加克氏针内固定，本方法于C臂机下闭合复位，保证了复位良好，且避免了手术瘢痕及其对骨膜及软组织的损伤，有利于加快愈合及早期功能锻炼。
本文笔者在骨折复位时刻意矫正尺偏、尺倾，并且选择定位比较容易的桡侧进针，先初步稳定骨折，然后在X线透视下仔细选择进针点，加之石膏托外固定，双重固定更牢固，既避免了固定不稳骨折移位导致肘内翻，又避免了反复定位导致骨折移位及尺神经损伤。
对于复位的时机应当尽早进行，注意手法力度要适当，争取一次复位成功。此外最重要的是复位前仔细检查患肢血供及神经感觉情况，因为肱骨远端的前方有肱动、静脉及正中神经，其前外侧及后内侧分别有桡神经和尺神经通过，一旦肱骨髁上发生骨折，极易损伤以上重要结构，后果严重。
总之，本文中笔者采取经皮闭合复位克氏针内固定方法治疗肱骨髁上骨折患者，优良率达100.0%，并且患者住院时间短、恢复快、费用低、操作方便，值得推广。但是此方法中，医生及患者所接触的射线量较多，应注意防护。
参考文献
[1]郭振河，郑晓明，谭春华，等.儿童肱骨髁上骨折132例治疗方法探讨[J].中国矫形外科杂志，2004，12（8）：635-636.
[2]刘自贵.儿童肱骨髁上骨折经皮克氏针内固定后致尺神经麻痹l4例分析[J].中华骨科杂志，2002，22（4）：251.
【关键词】小儿；闭合复位；克氏针；髁上骨折
在临床小儿骨科疾病中，肱骨髁上骨折较为常见和多发，好发于10岁以下儿童，尤其6-7岁为发病高峰。传统开放性手术创伤较大，易导致关节囊损伤，感染及骨化性肌炎发生率较高，治疗效果不理想，因此选择一种有效的治疗方法是提高该病预后的关键[1]。本文选取我院2010年6月——2013年1月收治的小儿肱骨踝上骨折40例，采用闭合复位穿针及切开复位穿针治疗，效果良好，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组40例肱骨髁上骨折患者，男24例，女16例，年龄3-15.0，平均6.8岁。骨折类型：伸直型37例，屈曲型3例；根据Gartland分类，Ⅱ型10例，Ⅲ型30例；全部患者均有明确外伤史，均为新鲜骨折（受伤后0.5h-1周内就诊），都是跌伤所致，无开放骨折，无合并神经损伤者，无明显血管损伤。
1.2方法
1.2.1闭合复位穿针采用经皮闭合复位克氏针内固定方法治疗，患者取仰卧位，行基础麻醉联合臂丛麻醉，患肢外展，一助手握住上臂，术者双手握住前臂顺势对抗牵引，矫正桡偏或尺偏移位。桡偏移位者要达到解剖复位，尺偏移位者复位后维持在轻度桡偏位；C臂机透视复位满意后弹力绷带固定肘部极度屈曲位。常规术野消毒、铺巾，由肱骨外髁方向与肱骨干纵轴线成30°-40°角，向后成10°角经皮穿入一枚直径1.5-2.0mm的克氏针，克氏针穿过对侧骨皮质；另在肱骨小头处与肱骨干平行，向后成10°角经皮穿入同样大小的克氏针并穿透对侧皮质。术后屈肘90°，尺侧或桡侧偏型分别采用前臂旋前或前臂旋后位石膏外固定，3-4周后拔除克氏针。
1.2.2切开复位穿针采用切开复位内固定治疗方法，患者取仰卧位，行基础麻醉联合臂丛麻醉，术野消毒、铺巾，采取肘部外侧直切口，切开暴露骨折端，清除瘀血，复位骨折，从肱骨外髁交叉处打入2枚直径1.5-2.0mm的克氏针并穿透对侧皮质。C臂机透视复位和固定满意后，剪断克氏针，冲洗缝合创口，术后屈肘90°，石膏托外固定4-5周后拔除。
1.3评价标准根据Flynn标准进行肘关节功能评价[2]：丢失携带角及屈伸功能在0°-5°为优，6°-10°为良，11°-15°为可，>15°为差。
2结果
2.1肘关节功能術后患者随访时间为0.5-1.0年，平均0.7年。行切开复位穿针患者优良率为97.2%，其中，良1例，关节活动受限7°，提携角改变9°，可1例，关节活动受限11°，提携角改变13°。行闭合复位穿针患者5例中，优良率为100%，其中，良1例，关节活动受限7°，提携角改变8°。
2.2两组综合情况比较闭合复位穿针患者在住院时间、出血量、平均治疗费用上明显低于切开复位穿针患者，且闭合复位穿针对患者的创伤较小，但放射量较大。
2.3并发症闭合复位穿针及切开复位穿针患者骨折全部愈合，均未出现肘内翻畸形、针道感染等并发症。
3讨论
儿童肱骨髁上骨折在治疗上颇有争议，因若处理不当常可导致神经、血管损伤、Volkmann缺血挛缩以及肘内翻并发症的发生[2]。治疗不当可引起严重的远期并发症，如肘内翻畸形、肘关节僵硬、骨化性肌炎等，影响肘部外观及功能。故在治疗方法选择上越来越受到重视，目前国内外还没有达到一致的意见。目前对于Ⅱ型稳定型肱骨髁上骨折，保守治疗即可取得满意疗效，但是对于Ⅱ型不稳定型及Ⅲ型骨折保守治疗则无法达到满意效果，目前主要治疗方法有：①闭合复位加石膏外固定，本法固定时间长，功能恢复慢，容易出现迟发性移位导致的足内翻；②切开复位加克氏针固定，本法手术创伤较大，尤其是对软组织及骨膜的剥离损伤，可影响骨折愈合，并且手术会留下瘢痕，影响美容；③闭合复位加克氏针内固定，本方法于C臂机下闭合复位，保证了复位良好，且避免了手术瘢痕及其对骨膜及软组织的损伤，有利于加快愈合及早期功能锻炼。
本文笔者在骨折复位时刻意矫正尺偏、尺倾，并且选择定位比较容易的桡侧进针，先初步稳定骨折，然后在X线透视下仔细选择进针点，加之石膏托外固定，双重固定更牢固，既避免了固定不稳骨折移位导致肘内翻，又避免了反复定位导致骨折移位及尺神经损伤。
对于复位的时机应当尽早进行，注意手法力度要适当，争取一次复位成功。此外最重要的是复位前仔细检查患肢血供及神经感觉情况，因为肱骨远端的前方有肱动、静脉及正中神经，其前外侧及后内侧分别有桡神经和尺神经通过，一旦肱骨髁上发生骨折，极易损伤以上重要结构，后果严重。
总之，本文中笔者采取经皮闭合复位克氏针内固定方法治疗肱骨髁上骨折患者，优良率达100.0%，并且患者住院时间短、恢复快、费用低、操作方便，值得推广。但是此方法中，医生及患者所接触的射线量较多，应注意防护。
参考文献
[1]郭振河，郑晓明，谭春华，等.儿童肱骨髁上骨折132例治疗方法探讨[J].中国矫形外科杂志，2004，12（8）：635-636.
[2]刘自贵.儿童肱骨髁上骨折经皮克氏针内固定后致尺神经麻痹l4例分析[J].中华骨科杂志，2002，22（4）：251.