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摘 要 目的：采取有限切口动力髋钢板（DHS）加松质骨螺钉治疗股骨粗隆间骨折患者，对其进行临床疗效观察。方法：对82例股骨粗隆间骨折患者采用有限切口加平行松质骨螺钉固定治疗。结果：82例获得6～36个月随访（平均18个月），82例患者术中、术后X线片示骨折均解剖复位，无切口感染、无旋转和内翻畸形。治疗后优56例，良24例，可2例，优良率达97.5%。结论：有限切开DHS加平行松质骨螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折可使骨折端更加牢固，切口小、损伤小，是一种较好的方法。
关键词 粗隆间骨折 松质骨螺钉 内固定
一般资料：2005年10月～2010年10月收治股骨粗隆间骨折患者82例，男54例，女28例，年龄38～86岁，平均67岁；受伤至手术时间3～15天，平均7天。受伤原因，自己摔伤45例，撞伤33例。本组58例患者有不同程度的骨质疏松，合并高血压病18例，糖尿病22例，冠心病16例，中风后遗症4例，伤后就诊时间1～72小时不等，按改良Evans分型，ⅠA型5例，ⅠB型23例，ⅡA型27例，ⅡB型18例，Ⅲ型9例。
治疗方法：入院后，患肢给予皮肤牵引或防旋鞋制动，根据检验结果请相关科室会诊并治疗相关疾病，50岁以上患者均做肺功能测定、骨密度等测定，术前充分准备的条件下采用腰硬联合或腰麻下手术，术前半小时常规应用抗生素，手术牵引床牵引，C臂机透视下95%病例可达解剖复位，取髋外侧切口4～5cm，显露股骨大转子下方，沿股骨头方向注意前倾角在大粗隆下约2cm处打入一枚克氏针，确定股骨颈拉力螺钉位置位于股骨颈中下1/3，另外股骨颈中上方再平行打入一枚克氏针。透视正侧位满意后，安装动力髋拉力螺钉。髋钢板安装时在大转子下方向下沿股骨外侧用剥离器推开骨膜，远端螺钉均采取小切口经皮套管置入。取出先前近端固定克氏针，沿其方向平行拧入一枚松质骨螺钉。髋螺钉及松质骨螺钉钉头距股骨头关节面下0.5～1.0cm。术后应用抗生素1～3天，术后穿防旋鞋并开始肌肉功能锻炼。据骨质及固定情况2～4周可扶拐不负重活动，老年人骨质疏松者科适当延长，据术后X线片骨折愈合后可逐渐负重活动。
结 果
临床疗效评定按Harris［1］评分标准，优56例，良24例，可2例，优良率达97.5%。本组病例术后X线片示骨折均解剖复位，切口Ⅰ期甲级愈合，均得到6～36个月随访，平均18个月；术后愈合时间8～12周，平均9周，无感染、无钢板及螺钉断裂病例。有1例患者术后6周出现髋螺钉松动轻度内翻，予以医嘱卧床穿防旋鞋制动8周后畸形愈合，生活自理。另1例患者术后出现患髋疼痛，通过延长康复指导、局部理疗等处理，明显好转。见图1、2。
讨 论
股骨粗隆间骨折是一种常见损伤，多发生于老年人，是老年人主要的致伤和致死原因之一，早期手术治疗，稳定固定和早期活动是标准的治疗方法［2］，随着医学水平的提高，手术创伤程度的降低，对该部位骨折的患者应积极行手术治疗以减少并发症、降低死亡率、减少髋畸形，对于高龄患者在严格控制内科疾病的同时也应尽快行手术。
对于股骨粗隆间骨折大家已经公认动力髋钢板固定为首选，其设计符合生物力学特点，性能坚固，能承受280kg抗弯能力［3］，具有动态加压固定的滑槽等设计特点，是治疗股骨粗隆间骨折的常用方法。但对于粗隆间粉碎性不稳定骨折，由于颈后内侧皮质缺损、压应力不能通过股骨距传导，骨质疏松患者股骨头内骨质疏松，对螺钉把持力差等等原因，近年来出现了以PFN为代表的髓内钉系统。但有学者统计不管髓内还是髓外固定，髋螺钉股骨头切割的发生率仍保持在2%～3%［4］。本研究在髋螺钉近端平行打入一枚松质骨螺钉以辅助加压和防旋，均取得了良好效果。本组1例出现螺钉松动切割，是患者为少数民族，术后指导沟通不利，患者过早下床活动造成，予以及时卧床制动于畸形位愈合后恢复一般功能。
笔者认为，术中螺纹钉的位置及长度很重要。其最佳位置为正位像位于股骨头中下1/3交界，侧位像位于股骨头颈中央，头尖位于关节软骨面下5～10mm，头顶距离在正侧位上相加不超过2cm为
宜，防止螺纹钉切割，内固定失效。在术中严格遵循手术要点，将内固定置放正确；术中在切皮前对骨折的复位要充分，大部分患者术中通过牵引床可复位满意，这样在手术时避免过多切开、剥离和显露，节约手术时间和减少手术创伤；近侧加用松质骨螺钉增加了稳定性，最主要是增加了抗旋能力，解决DHS放旋转能力弱的缺点，增加内固定的稳定性；采用有限切口，仅显露粗隆下方股外侧皮质，定位后安装髋螺钉，套筒钢板于股外侧皮下隧道置入，切小口拧入螺钉，这样创伤小、出血少、减少手术的刺激，对患者康复有利。
相对于股骨近端髓内钉，DHS在国内应用更普遍，技术也较为成熟［5］。笔者认为如果对髓内钉技术不熟练或术中掌握不好，DHS仍为首选，它兼有静力和动力加压作用，可保持良好颈干角，允许早期部分或完全负重，大多患者能承受手术创伤，另外操作使用方便，手术时间短，医生学习难度不大，如果正确掌握使用动力螺钉及术后综合康复指导，治疗老年人股骨粗隆间骨折的疗效满意［6］，仍不失为一种较好的方法。
参考文献
1 Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation［J］.J Bone Joint Surg（Am），1969，51：737-755.
2 荣国威.骨科内固定［M］.北京：人民卫生出版社，1995：364.
3 王福权，驿燕善，黄幺怡，等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋关节骨折治疗的初步结果［J］.中华骨科杂志，1990，10（3）：165.
4 Hwysemoore GH，Maceachern AG，Jameson DC.Treatment of intertrochanteric fr actures of the femur［J］.Bone Joint Surg（Br），1983，6（5）：262.
5 韩小平，曹力，张克远，等.动力髋螺钉结合磷酸钙骨水泥治疗老年股骨转子间骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2009，11（12）：1114-1117.
6 姜栋，余桦.动力髋和髁螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折的临床分析［J］.实用骨科杂志，2010，16（3）：216-217.
关键词 粗隆间骨折 松质骨螺钉 内固定
一般资料：2005年10月～2010年10月收治股骨粗隆间骨折患者82例，男54例，女28例，年龄38～86岁，平均67岁；受伤至手术时间3～15天，平均7天。受伤原因，自己摔伤45例，撞伤33例。本组58例患者有不同程度的骨质疏松，合并高血压病18例，糖尿病22例，冠心病16例，中风后遗症4例，伤后就诊时间1～72小时不等，按改良Evans分型，ⅠA型5例，ⅠB型23例，ⅡA型27例，ⅡB型18例，Ⅲ型9例。
治疗方法：入院后，患肢给予皮肤牵引或防旋鞋制动，根据检验结果请相关科室会诊并治疗相关疾病，50岁以上患者均做肺功能测定、骨密度等测定，术前充分准备的条件下采用腰硬联合或腰麻下手术，术前半小时常规应用抗生素，手术牵引床牵引，C臂机透视下95%病例可达解剖复位，取髋外侧切口4～5cm，显露股骨大转子下方，沿股骨头方向注意前倾角在大粗隆下约2cm处打入一枚克氏针，确定股骨颈拉力螺钉位置位于股骨颈中下1/3，另外股骨颈中上方再平行打入一枚克氏针。透视正侧位满意后，安装动力髋拉力螺钉。髋钢板安装时在大转子下方向下沿股骨外侧用剥离器推开骨膜，远端螺钉均采取小切口经皮套管置入。取出先前近端固定克氏针，沿其方向平行拧入一枚松质骨螺钉。髋螺钉及松质骨螺钉钉头距股骨头关节面下0.5～1.0cm。术后应用抗生素1～3天，术后穿防旋鞋并开始肌肉功能锻炼。据骨质及固定情况2～4周可扶拐不负重活动，老年人骨质疏松者科适当延长，据术后X线片骨折愈合后可逐渐负重活动。
结 果
临床疗效评定按Harris［1］评分标准，优56例，良24例，可2例，优良率达97.5%。本组病例术后X线片示骨折均解剖复位，切口Ⅰ期甲级愈合，均得到6～36个月随访，平均18个月；术后愈合时间8～12周，平均9周，无感染、无钢板及螺钉断裂病例。有1例患者术后6周出现髋螺钉松动轻度内翻，予以医嘱卧床穿防旋鞋制动8周后畸形愈合，生活自理。另1例患者术后出现患髋疼痛，通过延长康复指导、局部理疗等处理，明显好转。见图1、2。
讨 论
股骨粗隆间骨折是一种常见损伤，多发生于老年人，是老年人主要的致伤和致死原因之一，早期手术治疗，稳定固定和早期活动是标准的治疗方法［2］，随着医学水平的提高，手术创伤程度的降低，对该部位骨折的患者应积极行手术治疗以减少并发症、降低死亡率、减少髋畸形，对于高龄患者在严格控制内科疾病的同时也应尽快行手术。
对于股骨粗隆间骨折大家已经公认动力髋钢板固定为首选，其设计符合生物力学特点，性能坚固，能承受280kg抗弯能力［3］，具有动态加压固定的滑槽等设计特点，是治疗股骨粗隆间骨折的常用方法。但对于粗隆间粉碎性不稳定骨折，由于颈后内侧皮质缺损、压应力不能通过股骨距传导，骨质疏松患者股骨头内骨质疏松，对螺钉把持力差等等原因，近年来出现了以PFN为代表的髓内钉系统。但有学者统计不管髓内还是髓外固定，髋螺钉股骨头切割的发生率仍保持在2%～3%［4］。本研究在髋螺钉近端平行打入一枚松质骨螺钉以辅助加压和防旋，均取得了良好效果。本组1例出现螺钉松动切割，是患者为少数民族，术后指导沟通不利，患者过早下床活动造成，予以及时卧床制动于畸形位愈合后恢复一般功能。
笔者认为，术中螺纹钉的位置及长度很重要。其最佳位置为正位像位于股骨头中下1/3交界，侧位像位于股骨头颈中央，头尖位于关节软骨面下5～10mm，头顶距离在正侧位上相加不超过2cm为
宜，防止螺纹钉切割，内固定失效。在术中严格遵循手术要点，将内固定置放正确；术中在切皮前对骨折的复位要充分，大部分患者术中通过牵引床可复位满意，这样在手术时避免过多切开、剥离和显露，节约手术时间和减少手术创伤；近侧加用松质骨螺钉增加了稳定性，最主要是增加了抗旋能力，解决DHS放旋转能力弱的缺点，增加内固定的稳定性；采用有限切口，仅显露粗隆下方股外侧皮质，定位后安装髋螺钉，套筒钢板于股外侧皮下隧道置入，切小口拧入螺钉，这样创伤小、出血少、减少手术的刺激，对患者康复有利。
相对于股骨近端髓内钉，DHS在国内应用更普遍，技术也较为成熟［5］。笔者认为如果对髓内钉技术不熟练或术中掌握不好，DHS仍为首选，它兼有静力和动力加压作用，可保持良好颈干角，允许早期部分或完全负重，大多患者能承受手术创伤，另外操作使用方便，手术时间短，医生学习难度不大，如果正确掌握使用动力螺钉及术后综合康复指导，治疗老年人股骨粗隆间骨折的疗效满意［6］，仍不失为一种较好的方法。
参考文献
1 Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation［J］.J Bone Joint Surg（Am），1969，51：737-755.
2 荣国威.骨科内固定［M］.北京：人民卫生出版社，1995：364.
3 王福权，驿燕善，黄幺怡，等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋关节骨折治疗的初步结果［J］.中华骨科杂志，1990，10（3）：165.
4 Hwysemoore GH，Maceachern AG，Jameson DC.Treatment of intertrochanteric fr actures of the femur［J］.Bone Joint Surg（Br），1983，6（5）：262.
5 韩小平，曹力，张克远，等.动力髋螺钉结合磷酸钙骨水泥治疗老年股骨转子间骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2009，11（12）：1114-1117.
6 姜栋，余桦.动力髋和髁螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折的临床分析［J］.实用骨科杂志，2010，16（3）：216-217.