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摘要：目的 探讨白内障合并糖尿病患者围手术期的有效护理干预。方法 对90例施行白内障囊外摘除加人工晶体植入术的白内障合并糖尿病患者进行综合的围手术期护理干预，术后评估围手术期护理干预效果。结果 90例（108眼）术前与术后视力的Mann-Whitney U检验，差异有统计学意义（P<0.001）；术后患者对围手术期护理满意度达97.7%。结论 白内障合并糖尿病患者围手术期加强心理护理、健康教育、血糖监控，术中加强监护，术后加强眼部护理是手术成功的重要保障。
关键词：白内障；糖尿病；围手术期；护理干预
手术是治疗白内障的有效手段，但白内障合并糖尿病患者手术愈合能力较差，容易发生出血、虹膜粘连等诸多手术并发症，严重影响手术的安全和治疗的效果[1]。因此，围手术期护理在白内障合并糖尿病患者的手术中占有非常重要的地位，直接影响手术的成功和预后[2]。现将我院2012年6月至2014年6月期间收治的90例（108眼）白内障合并糖尿病患者的围手术期护理干预体会报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料 本组患者90例（108眼），均符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准，同时确诊为白内障。患者年龄20～86岁，平均（66.1±9.94）岁；糖尿病病程首发～13年；平均（5.2±3.63）年；男37例42眼，女53例66眼。手术形式：63只眼人工晶体植入+小切口摘除术（白内障），45只眼人工晶体植入+超声乳化摘除术。其中52例有高血压、冠心病、糖尿病周围神经病变等合并症。本组患者均安全度过围手术期，顺利手术，视力明显改善，未发生一例护理并发症。
1.2围术期全程护理干预
1.2.1术前心理疏导 患者术前忧郁、紧张、焦虑的心理及麻醉、手术均可引起应激性血糖升高和睡眠障碍，影响手术效果和术后康复[3-4]。因此，术前解除患者的负面情绪和保持其良好睡眠尤其重要。责任护士应了解患者的顾虑，耐心解答患者提出的问题，用通俗的语言向患者及其家属讲解手术及麻醉相关知识。将手术成功的病例介绍给患者，通过患者的相互交流，解除患者对手术的顾虑。个别患者需在手术前晚口服舒乐安定促进睡眠及术前30min口服安定片镇静。对首诊在眼科的糖尿病患者，更应医护配合对其耐心解释，稳定其消极情绪，让其耐心等待血糖控制达标后手术。部分患者对术后视力期望值过高，应让其客观地了解自己的眼底状况，做好心理准备。
1.2.2实施术前健康教育路径 健康教育是慢病管理的基本措施[5]。患者入院后责任护士即按白内障健康教育路径结合糖尿病健康教育路径对患者及家属进行白内障、糖尿病及围手术期相关知识指导。对患者入院时收集的各种资料进行分析，针对患者不同的特点进行针对性的宣教，发放健康教育卡片（住院须知、温馨沟通、疾病知识等），把高龄、低学历、病程短、较少住院和另有合并症的患者作为重点教育对象。重点指导患者养成良好的用眼习惯，强化饮食疗法是控制血糖最基本的措施之一的理念。
1.2.3严格监控术前血糖 了解患者的糖尿病史，既往用药和血糖控制情况。遵医嘱测定三餐前、三餐后2h和睡前血糖，并根据监测结果，及时督促主管医生调整患者饮食及降糖措施。一般血糖控制在：空腹≤8.33mmol/L，餐后2 h≤10.0mmol/L [6]。部分血糖难以降到正常的病例，血糖稳定在一定水平也是安全的[7]。术前血糖控制在正常水平，可防止术中及术后全身及眼部并发症[8]。对注射胰岛素者，严格掌握剂量及进餐时间，预防低血糖的发生。
1.2.4术前训练 告知患者术中保持头位和眼位固定是手术成功的关键[9]。术前反复训练患者仰卧、在头不动的情况下按要求向各方向转动眼球并保持向上固视状态。指导病人抑制咳嗽、打喷嚏，以免术中振动引起前房出血、玻璃体脱出、切口裂开等并发症。对有沟通障碍的患者，术前培训“触摸面部器官沟通法”：轻触额头-向上看，轻触下巴-向下看、触摸鼻子-看正上方。
1.2.5术眼准备与散瞳 术前常规滴注抗生素滴眼液和双氯芬酸钠滴眼液1～3d以预防感染和术中瞳孔回缩；术中需全身或局部使用抗生素者，术前需做好皮试并准备好药品。手术前日，为患者剪睫毛，生理盐水冲洗泪道、结膜囊，并观察泪点处是否有分泌物溢出，如有，应及时报告医生，对症处理后改日手术。由于白内障合并糖尿病患者的散瞳效果不理想，而且瞳孔易回缩[7]，应重视术前散瞳。术前1～2h给予患者美多丽滴眼液进行散瞳，5～10min1次，连续滴3～4 次；术前30min再加强1～2 次，使患者的瞳孔散大至6 mm以上，在散瞳过程中，密切观察瞳孔直径变化情况，如出现瞳孔对散瞳药物无反应，应及时告知医生尽快采取措施，确保手术顺利进行。
1.2.6术中护理 ①手术室护士认真交接和亲切接待患者，勿让患者等待太久并安抚患者的紧张情绪。②严格查对患者信息、人工晶体的型号、度数。③按手术要求安置患者体位，告知术中配合要点。④做好术中监护，使用我院自制的眼科手术无菌单搁置架[10]，改善患者术中因无菌单紧贴口鼻所致的缺氧、憋闷等不适。对氧饱和度低者给予氧气吸入，心率快者给予言语上的安慰。⑤同时指导患者头部固定，眼睛固视，配合医生顺利完成手术。
1.2.7实施术后健康教育路径 ①患者术后回房责任护士及时交接，了解术中情况，继续完成健康教育路径。②指导患者术后当天安静卧床休息，数小时后可轻微活动，自行饮食和如厕。③详细告知切忌揉眼等术后注意事项及其目的，重点预防人工晶体移位、继发性出血、切口裂开、高眼压、感染等术后并发症。对有前房出血者，及时指导其取半卧位休息。④加强饮食指导，为患者制定个体化的饮食计划，使患者在控制总热量的同时又能保证一定量的营养摄入以利于术眼的恢复[11]。⑤提供健康教育卡片。
1.2.8术后眼部护理 ①常规手术次日换药。至次日换药前，告知患者勿自行揭去或污染眼垫。②观察并发症。白内障合并糖尿病患者由于自身的微血管改变，其手术难度、并发症均大于、多于非糖尿病性白内障患者[1-12]。应注意观察术眼疼痛、敷料渗血、渗液情况、分泌物性状、切口愈合及角膜有无水肿、混浊现象。发现异常及时报告医生。③严遵医嘱用药，做好并发症护理。常规术后次日始，术眼予典必殊和双氯芬酸钠滴眼液交替滴眼，3～4次/d；对角膜水肿者：予典必殊滴眼液或10%氯化钠q1h滴眼，伴有角膜浑浊者加用小牛血去蛋白提取物眼用凝胶，滴眼Tid；眼压高者：予 20%甘露醇静滴及局部予噻吗心安和布林佐胺滴眼液滴眼Bid；前房渗出多者：予甲强龙20mg球旁注射1～3次，减轻炎症反应；予美多丽滴眼液扩瞳，以防止虹膜后粘连；避免全身使用糖皮质激素类药物[13]。④各项护理操作应严格遵守无菌原则，对用药给患者带来的不适，应及时予以解释并安慰。 1.2.9术后血糖监控 手术可让患者发生应激性的血糖升高，不利于手术切口愈合[3]，所以术后仍需严格监控血糖并减少应激因素，重视患者的饮食管理、心理护理，利于患者的血糖控制和视力恢复，最大限度减少术后并发症的发生。
1.2.10出院指导 ①正确点眼药水。出院后常规予典必殊和双氯芬酸钠滴眼液交替滴眼，Tid，持续 1 周，根据眼征逐渐减量至停药。②定时复诊。一般术后1周、1月、3月来院各复查1次，若有特殊不适及时来院就诊。③注意休息，保护术眼。术后3个月内不做重体力劳动及剧烈运动；术眼严禁外力碰撞、按压、揉搓，保持清洁，避免用眼过度，预防感冒咳嗽。④强化病人糖尿病需长期治疗的理念，应坚持药物治疗和长期饮食治疗控制血糖，并与体育锻炼相结合，定期来院复查眼底。
1.3 判断标准 ①客观评估：术前与术后3天的裸眼视力比较；②主观评估：患者出院时发放我院自行设计的护理人员满意度调查表对患者进行满意度问卷调查。
1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0软件进行统计学分析，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术前后视力比较 术前与术后3天的裸眼视力做Mann-Whitney U检验，差异有统计学意义（P<0.001），详见表1。
表1 手术前后裸眼视力比较[n（%）]
组别 远视力<0.1 远视力0.1～0.2 远视力0.3～0.4 远视力≥0.5 Z P
手术前 64（59.2） 33（30.5） 11（10.2） 0（0） -10.643 <0.001
手术后 6（5.5） 19（17.6） 26（24.1） 57（52.7）
2.2 患者术后满意度调查情况 本组90例患者，问卷发放和回收率为 100%。调查的内容主要为：健康教育、护理技术、服务态度等12 项。总满意率 = 满意+较满意+一般。其中满意69例，较满意15例，一般4例，2例不满意（差），满意度达97.7%。
3 讨论
3.1 相关研究显示糖尿病者抑郁症的患病率较高[14]，而且本组患者多为老年患者，文化程度偏低，52例伴有高血压等多种基础疾病，对疾病的认知与理解能力较低，健康教育效果不佳，依从性较差。加强与患者沟通交流，在细节上注意人文关怀，改善患者的负面情绪和提高其依从性尤为重要，因此，加强全程围手术期心理护理和健康教育势在必行。
3.2 严格执行健康教育路径，落实以时间为框架，有计划，有顺序，有预见性地对患者进行健康教育，加强基础疾病的病情观察，确保病人安全。
3.3 糖尿病患者的白内障手术存在诸多不利因素，加强围手术期糖尿病特殊饮食管理，遵医嘱配合血糖监测、治疗，及时将血糖控制在手术指征的安全范围，是手术成功的关键。
3.4 术后重视并发症的预防、观察并及时配合处理，以提高手术效果，让患者满意，确保手术安全，促进患者康复。
参考文献：
[1]兰雅维，黄蒂，范珊珊，等.糖尿病患者行白内障手术的围手术期护理[J].中国中医眼科杂志，2012，12（3）：229—231.
[2]李敏，宋立新.86例糖尿病性白内障超声乳化手术的围手术期护理体会[J].医学信息，2013，26（11）：260.
[3]袁会勇.糖尿病白内障患者小切口非超声乳化摘除加晶体植入术的疗效观察[J].中国医药科学，2012，2（19）：165-166.
[4]袁亚娟，刘 忻，赵伟琴等.健康教育路径对老年性白内障患者术前焦虑及睡眠质量的影响[J].浙江医学教育，2014，13（1）：36-38.
[5]吴 青，黄 篙.2型糖尿病合并高血压患者健康教育现状及需求调查[J].中国现代医生，2014，52（5）：98-100.
[6]刘爽.58例糖尿病白内障患者围手术期护理[J].黑龙江医学，2013，4（7）：297-298.
[7]董建刚，蒋扣红.糖尿病患者白内障摘除联合人工晶体植入术的疗效观察[J].国际眼科杂志，2012，12（3）：482-483.
[8]苗瑞青.糖尿病性白内障小切口摘除联合人工晶体植入术围手术期护理[J].实用临床医药杂志，2011，15（14）：127-128.
[9]徐邦玉，张跃群.白内障囊外摘除加人工晶体植入术的护理对策[J].泸州医学院学报，2010，33（2）：217-218.
[10]程伟琴.眼科手术无菌单搁置架的改进与应用[J].中国实用护理杂志，2009，25（8）：63.
[11]吴冬梅.白内障超声乳化人工晶体植入术的护理体会[J].中国实用医药，2009，4（22）：204-205.
[12]蔡可可，罗乐平，邓小玲.手术治疗糖尿病性白内障60眼临床分析[J].国际眼科杂志2010；10（12）：2383-2384.
[13]赵红，孙宛玲，黄炜.临床护理路径在老年性白内障患者围手术期护理中的效果观察[J].临床合理用药杂志，2011，4（13）：57-58.
[14]阎爽，李强，孙予倩.糖尿病患者伴抑郁状况的多因素分析 [J].中国临床康复，2005，9（4）：123-125.
通讯作者：吴益荣 女，1970- 主管护师 眼科护士长。
关键词：白内障；糖尿病；围手术期；护理干预
手术是治疗白内障的有效手段，但白内障合并糖尿病患者手术愈合能力较差，容易发生出血、虹膜粘连等诸多手术并发症，严重影响手术的安全和治疗的效果[1]。因此，围手术期护理在白内障合并糖尿病患者的手术中占有非常重要的地位，直接影响手术的成功和预后[2]。现将我院2012年6月至2014年6月期间收治的90例（108眼）白内障合并糖尿病患者的围手术期护理干预体会报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料 本组患者90例（108眼），均符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准，同时确诊为白内障。患者年龄20～86岁，平均（66.1±9.94）岁；糖尿病病程首发～13年；平均（5.2±3.63）年；男37例42眼，女53例66眼。手术形式：63只眼人工晶体植入+小切口摘除术（白内障），45只眼人工晶体植入+超声乳化摘除术。其中52例有高血压、冠心病、糖尿病周围神经病变等合并症。本组患者均安全度过围手术期，顺利手术，视力明显改善，未发生一例护理并发症。
1.2围术期全程护理干预
1.2.1术前心理疏导 患者术前忧郁、紧张、焦虑的心理及麻醉、手术均可引起应激性血糖升高和睡眠障碍，影响手术效果和术后康复[3-4]。因此，术前解除患者的负面情绪和保持其良好睡眠尤其重要。责任护士应了解患者的顾虑，耐心解答患者提出的问题，用通俗的语言向患者及其家属讲解手术及麻醉相关知识。将手术成功的病例介绍给患者，通过患者的相互交流，解除患者对手术的顾虑。个别患者需在手术前晚口服舒乐安定促进睡眠及术前30min口服安定片镇静。对首诊在眼科的糖尿病患者，更应医护配合对其耐心解释，稳定其消极情绪，让其耐心等待血糖控制达标后手术。部分患者对术后视力期望值过高，应让其客观地了解自己的眼底状况，做好心理准备。
1.2.2实施术前健康教育路径 健康教育是慢病管理的基本措施[5]。患者入院后责任护士即按白内障健康教育路径结合糖尿病健康教育路径对患者及家属进行白内障、糖尿病及围手术期相关知识指导。对患者入院时收集的各种资料进行分析，针对患者不同的特点进行针对性的宣教，发放健康教育卡片（住院须知、温馨沟通、疾病知识等），把高龄、低学历、病程短、较少住院和另有合并症的患者作为重点教育对象。重点指导患者养成良好的用眼习惯，强化饮食疗法是控制血糖最基本的措施之一的理念。
1.2.3严格监控术前血糖 了解患者的糖尿病史，既往用药和血糖控制情况。遵医嘱测定三餐前、三餐后2h和睡前血糖，并根据监测结果，及时督促主管医生调整患者饮食及降糖措施。一般血糖控制在：空腹≤8.33mmol/L，餐后2 h≤10.0mmol/L [6]。部分血糖难以降到正常的病例，血糖稳定在一定水平也是安全的[7]。术前血糖控制在正常水平，可防止术中及术后全身及眼部并发症[8]。对注射胰岛素者，严格掌握剂量及进餐时间，预防低血糖的发生。
1.2.4术前训练 告知患者术中保持头位和眼位固定是手术成功的关键[9]。术前反复训练患者仰卧、在头不动的情况下按要求向各方向转动眼球并保持向上固视状态。指导病人抑制咳嗽、打喷嚏，以免术中振动引起前房出血、玻璃体脱出、切口裂开等并发症。对有沟通障碍的患者，术前培训“触摸面部器官沟通法”：轻触额头-向上看，轻触下巴-向下看、触摸鼻子-看正上方。
1.2.5术眼准备与散瞳 术前常规滴注抗生素滴眼液和双氯芬酸钠滴眼液1～3d以预防感染和术中瞳孔回缩；术中需全身或局部使用抗生素者，术前需做好皮试并准备好药品。手术前日，为患者剪睫毛，生理盐水冲洗泪道、结膜囊，并观察泪点处是否有分泌物溢出，如有，应及时报告医生，对症处理后改日手术。由于白内障合并糖尿病患者的散瞳效果不理想，而且瞳孔易回缩[7]，应重视术前散瞳。术前1～2h给予患者美多丽滴眼液进行散瞳，5～10min1次，连续滴3～4 次；术前30min再加强1～2 次，使患者的瞳孔散大至6 mm以上，在散瞳过程中，密切观察瞳孔直径变化情况，如出现瞳孔对散瞳药物无反应，应及时告知医生尽快采取措施，确保手术顺利进行。
1.2.6术中护理 ①手术室护士认真交接和亲切接待患者，勿让患者等待太久并安抚患者的紧张情绪。②严格查对患者信息、人工晶体的型号、度数。③按手术要求安置患者体位，告知术中配合要点。④做好术中监护，使用我院自制的眼科手术无菌单搁置架[10]，改善患者术中因无菌单紧贴口鼻所致的缺氧、憋闷等不适。对氧饱和度低者给予氧气吸入，心率快者给予言语上的安慰。⑤同时指导患者头部固定，眼睛固视，配合医生顺利完成手术。
1.2.7实施术后健康教育路径 ①患者术后回房责任护士及时交接，了解术中情况，继续完成健康教育路径。②指导患者术后当天安静卧床休息，数小时后可轻微活动，自行饮食和如厕。③详细告知切忌揉眼等术后注意事项及其目的，重点预防人工晶体移位、继发性出血、切口裂开、高眼压、感染等术后并发症。对有前房出血者，及时指导其取半卧位休息。④加强饮食指导，为患者制定个体化的饮食计划，使患者在控制总热量的同时又能保证一定量的营养摄入以利于术眼的恢复[11]。⑤提供健康教育卡片。
1.2.8术后眼部护理 ①常规手术次日换药。至次日换药前，告知患者勿自行揭去或污染眼垫。②观察并发症。白内障合并糖尿病患者由于自身的微血管改变，其手术难度、并发症均大于、多于非糖尿病性白内障患者[1-12]。应注意观察术眼疼痛、敷料渗血、渗液情况、分泌物性状、切口愈合及角膜有无水肿、混浊现象。发现异常及时报告医生。③严遵医嘱用药，做好并发症护理。常规术后次日始，术眼予典必殊和双氯芬酸钠滴眼液交替滴眼，3～4次/d；对角膜水肿者：予典必殊滴眼液或10%氯化钠q1h滴眼，伴有角膜浑浊者加用小牛血去蛋白提取物眼用凝胶，滴眼Tid；眼压高者：予 20%甘露醇静滴及局部予噻吗心安和布林佐胺滴眼液滴眼Bid；前房渗出多者：予甲强龙20mg球旁注射1～3次，减轻炎症反应；予美多丽滴眼液扩瞳，以防止虹膜后粘连；避免全身使用糖皮质激素类药物[13]。④各项护理操作应严格遵守无菌原则，对用药给患者带来的不适，应及时予以解释并安慰。 1.2.9术后血糖监控 手术可让患者发生应激性的血糖升高，不利于手术切口愈合[3]，所以术后仍需严格监控血糖并减少应激因素，重视患者的饮食管理、心理护理，利于患者的血糖控制和视力恢复，最大限度减少术后并发症的发生。
1.2.10出院指导 ①正确点眼药水。出院后常规予典必殊和双氯芬酸钠滴眼液交替滴眼，Tid，持续 1 周，根据眼征逐渐减量至停药。②定时复诊。一般术后1周、1月、3月来院各复查1次，若有特殊不适及时来院就诊。③注意休息，保护术眼。术后3个月内不做重体力劳动及剧烈运动；术眼严禁外力碰撞、按压、揉搓，保持清洁，避免用眼过度，预防感冒咳嗽。④强化病人糖尿病需长期治疗的理念，应坚持药物治疗和长期饮食治疗控制血糖，并与体育锻炼相结合，定期来院复查眼底。
1.3 判断标准 ①客观评估：术前与术后3天的裸眼视力比较；②主观评估：患者出院时发放我院自行设计的护理人员满意度调查表对患者进行满意度问卷调查。
1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0软件进行统计学分析，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术前后视力比较 术前与术后3天的裸眼视力做Mann-Whitney U检验，差异有统计学意义（P<0.001），详见表1。
表1 手术前后裸眼视力比较[n（%）]
组别 远视力<0.1 远视力0.1～0.2 远视力0.3～0.4 远视力≥0.5 Z P
手术前 64（59.2） 33（30.5） 11（10.2） 0（0） -10.643 <0.001
手术后 6（5.5） 19（17.6） 26（24.1） 57（52.7）
2.2 患者术后满意度调查情况 本组90例患者，问卷发放和回收率为 100%。调查的内容主要为：健康教育、护理技术、服务态度等12 项。总满意率 = 满意+较满意+一般。其中满意69例，较满意15例，一般4例，2例不满意（差），满意度达97.7%。
3 讨论
3.1 相关研究显示糖尿病者抑郁症的患病率较高[14]，而且本组患者多为老年患者，文化程度偏低，52例伴有高血压等多种基础疾病，对疾病的认知与理解能力较低，健康教育效果不佳，依从性较差。加强与患者沟通交流，在细节上注意人文关怀，改善患者的负面情绪和提高其依从性尤为重要，因此，加强全程围手术期心理护理和健康教育势在必行。
3.2 严格执行健康教育路径，落实以时间为框架，有计划，有顺序，有预见性地对患者进行健康教育，加强基础疾病的病情观察，确保病人安全。
3.3 糖尿病患者的白内障手术存在诸多不利因素，加强围手术期糖尿病特殊饮食管理，遵医嘱配合血糖监测、治疗，及时将血糖控制在手术指征的安全范围，是手术成功的关键。
3.4 术后重视并发症的预防、观察并及时配合处理，以提高手术效果，让患者满意，确保手术安全，促进患者康复。
参考文献：
[1]兰雅维，黄蒂，范珊珊，等.糖尿病患者行白内障手术的围手术期护理[J].中国中医眼科杂志，2012，12（3）：229—231.
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[4]袁亚娟，刘 忻，赵伟琴等.健康教育路径对老年性白内障患者术前焦虑及睡眠质量的影响[J].浙江医学教育，2014，13（1）：36-38.
[5]吴 青，黄 篙.2型糖尿病合并高血压患者健康教育现状及需求调查[J].中国现代医生，2014，52（5）：98-100.
[6]刘爽.58例糖尿病白内障患者围手术期护理[J].黑龙江医学，2013，4（7）：297-298.
[7]董建刚，蒋扣红.糖尿病患者白内障摘除联合人工晶体植入术的疗效观察[J].国际眼科杂志，2012，12（3）：482-483.
[8]苗瑞青.糖尿病性白内障小切口摘除联合人工晶体植入术围手术期护理[J].实用临床医药杂志，2011，15（14）：127-128.
[9]徐邦玉，张跃群.白内障囊外摘除加人工晶体植入术的护理对策[J].泸州医学院学报，2010，33（2）：217-218.
[10]程伟琴.眼科手术无菌单搁置架的改进与应用[J].中国实用护理杂志，2009，25（8）：63.
[11]吴冬梅.白内障超声乳化人工晶体植入术的护理体会[J].中国实用医药，2009，4（22）：204-205.
[12]蔡可可，罗乐平，邓小玲.手术治疗糖尿病性白内障60眼临床分析[J].国际眼科杂志2010；10（12）：2383-2384.
[13]赵红，孙宛玲，黄炜.临床护理路径在老年性白内障患者围手术期护理中的效果观察[J].临床合理用药杂志，2011，4（13）：57-58.
[14]阎爽，李强，孙予倩.糖尿病患者伴抑郁状况的多因素分析 [J].中国临床康复，2005，9（4）：123-125.
通讯作者：吴益荣 女，1970- 主管护师 眼科护士长。