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【摘要】 目的 探讨腹腔镜下胃癌根治术联合胃转流术治疗胃癌合并2型糖尿病患者的临床疗效及安全性。方法 回顾性分析接受腹腔镜胃癌根治术联合胃转流术治疗4例2型糖尿病患者的临床资料。结果 4例患者均完成腹腔镜下胃癌根治联合胃转流术，手术顺利，无中转开放，术后未发生严重并发症。术前空腹血糖（FPG）6.6-9.0mmol/L，平均8.1mmol/L；糖化血红蛋白（HbAlC）6.8%-9.5%，平均7.8%。术后l-12个月复查FPG4.8-7.9mmoL/L，平均6.4mmoL/L；HbAlC5.5%-7.2%，平均6.3%。据美国糖尿病协会（ADA）糖尿病疗效判断标准，3例治愈，1例改善。结论 腹腔镜下胃癌根治术联合胃转流术对胃癌合并2型糖尿病患者临床疗效显著，能有效治疗2型糖尿病，手术安全可行。
【关键词】 腹腔镜；胃癌；胃转流术；2型糖尿病
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.043 文章编号：1004-7484（2014）-05-2444-02
Laparoscopic Aastrectomy for Gastric cancer and Roux-en Y Gastric Bypass on type 2 Diabetes Mellitus
GUO Hao，HU Yuan-chao，TIAN Qing-zhong
【Abstract】 Objective To investigate the Clinical efficacy and safety of the Laparoscopic gastrectomy for gastric cancer and Roux-en Y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus.Method Retrospectively analyzed the clinical data of 4 patients under the laparoscopic gastrectomy for gastric cancer in combination with the Roux-en Y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus.Result Four patients all completed accomplishes the Laparoscopic gastrectomy for gastric cancer and Roux-en Y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus.Operation smoothly，no opening，no postoperative serious complications occurred.Preoperative fasting plasma glucose（FPG）was 6.6-9.0 mmoL/L，the average data was8.1mmol/L Glycosylated hemoglobin（HbAlC）was 6.8%-9.5%，the average data was 7.8%.after review 1-12 months，FPG was4.8-7.9 mmoL/L，the average data was 6.4 mmoL/L，HbAlC 5.5% 7.2%，the average data was 6.3%.According to the American diabetes association（ADA）curative effect judgment standard，3 cases were cured，1 case of improvement.Conclusion The Clinical efficacy and safety of the Laparoscopic gastrectomy for gastric cancer and Roux-en Y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus was significantly. Can effectively treat type 2 diabetes，the operation safety is feasible.
【Key words】 Laparoscopic；Gastric cancer；Roux-en Y gastric bypass type；2 diabetes mellitus
胃癌是我国第二大常见恶性肿瘤，死亡率位居所有肿瘤之首。随着人们生活水平的日益改善及对多种生活方式的错误认识，糖尿病患者呈逐年上升趋势，胃癌合并糖尿病患者也明显增多。腹腔镜术作为微创手术方式，近年来已成为治疗胃癌的最佳选择。研究显示，国外学者在采用腹腔镜下胃转流术治疗病理性肥胖症时发现，大部分合并2型糖尿病的肥胖患者在接受胃转流术后，血糖很快恢复正常且无需再使用任何降糖药物[1]。因此，此术式目前在国外已开始应用于治疗2型糖尿病。我院自2012年3月开始采用全腹腔镜下胃癌根治术联合胃转流手术同时治疗胃癌和2型糖尿病，共完成4例，临床疗效满意，现报告如下：
1 资料和方法
1.1 临床资料 4例患者其中男3例，女1例，年龄41-68岁。平均54.6岁。术前胃镜病理均确诊为胃癌，2例肿瘤位置在胃贲门部，2例在胃窦部，术前检查未发现淋巴结和远处转移。所有患者都符合1999年WHO糖尿病诊断标准。空腹血糖>7.1mmol/L和餐后2h血糖>11.1mmol/L，胰岛功能基本正常。临床确诊T2DM的时间为3-7年。病人有确切的糖尿病史并在术前仍进行内科治疗，3例术前饮食控制，1例口服降糖药及胰岛素控制血糖（12utid）。患者术前平均体质指数为23.9kg/m2。患者均无明显的糖尿病并发症和腹部外科手术禁忌证，自愿接受腹腔镜下胃癌根治术联合胃转流术并签署知情同意书。 1.2 手术治疗 四例患者胃癌合并2型糖尿病诊断明确，未发现远处转移，具有手术指征。术前进一步完善24h动态心电图、心脏彩超、颈血管彩超、肺功能、头颅MRI等检查，充分评估心、肺、脑功能，同时请麻醉科、外科ICU、内分泌科医师共同会诊，术前积极控制血糖等治疗。在征得患者及家属同意后，行腹腔镜下胃癌根治术联合胃转流术治疗2型糖尿病。首先进行“腹腔镜胃癌根治术”切除全胃，在贲门上2cm食管处切断食管下段，距屈氏韧带100cm处的切断空肠，远端空肠残端关闭后，和食道行食道空肠端侧吻合，近端空肠距胃肠吻合口约100cm处行肠肠端侧吻合。
1.3 检测指标及疗效判定 采集术前及术后l周、2周、1个月、3个月、6个月、9个月、12个月患者的静脉血液，动态检测空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白，计算胰岛素抵抗指数和体质指数。
依据美国ADA糖尿病疗效判断标准[2]：治愈，正常FPG，正常HbAIC，并且不需要药物治疗；改善，血糖下降>1.39mmol/L，HbAlC下降>1%及药物治疗量减少；无效，FPG和HbAlc没有下降，药物治疗量没有减少。
1.4 统计学分析 应用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，不同时相点各指标的比较采用不等距重复测量的方差分析，两两比较采用LSD法。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况 4例患者均顺利完成腹腔镜下胃癌根治术联合胃转流术，无中转开放；术中失血100-300ml，平均失血175ml，手术时间为180-400min，平均手术耗时260min，术后胃肠道功能恢复时间为3-5d，平均时间为术后3.5d。术后11-20d出院，平均15.8d。未发生严重并发症。
2.2 术后糖尿病检测指标 与术前比较，4例患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、胰岛素抵抗指数在术后1个月即有显著的改变，而体质指数于术后6个月有显著变化，见表1。术前FPG6.6-9.0mmol/L，平均8.7mmol/L；HbAlC6.8%-9.5%，平均7.8%。术后FPG4.8-7.9mmoL/L，平均6.4mmol/L；HbAlC5.5%-7.2%，平均6.3%。
2.3 随访 4例患者均获1年以上随访，肿瘤未发现复发及远处转移。3例术前饮食控制治疗，术后治愈；1例术前口服降糖药及胰岛素控制血糖（12utid）治疗，3例术前饮食控制治疗，术后治愈；1例术前口服降糖药及胰岛素控制血糖（12utid），术后尚不能完全摆脱降糖药物，但药物用量较手术前至少减少50%。其中3例治愈，l例明显改善。
3 讨论
随着腹腔镜手术技术的不断进展，其以创伤小、疼痛轻、恢复快、进食早、并发症少等优点而被越来越多的人所接受。腹腔镜技术不但能使胃癌患者得以安全和有效地手术治疗，又能最终减轻患者创伤、改善患者生存质量是目前国内外该领域研究的一大焦点。腹腔镜用于胃癌根治术手术已有近10年的历史，随着技术改进和数量增多，显示出其良好的临床应用前景。T2DM是由于胰岛素相对不足或者周围组织对胰岛素敏感性下降引起的血糖升高，同时也存在体内胰岛素分泌水平或峰值下降的情况，在进食后不能引起胰岛素分泌高峰的出现，导致血糖水平升高。传统的治疗手段不能保证患者血糖活肤正常，也不能避免糖尿病所致的各种严重并发症及病情的进一步加重。近年来，人们在手术治疗病态肥胖症时，偶然发现合并2型糖尿病的患者接受减肥手术后，血糖很快恢复了正常，且不再需采取任何降糖措施维持。研究发现，在各种减肥手术的手术方式中胃肠转流术（RYGB）能较好地平衡手术风险与收益，被认为是治疗肥胖症合并2型糖尿病患者的金标准，在美国已广泛用于治疗病态肥胖症患者。肥胖症2型糖尿病患者行外科手术后血糖能得到长期稳定的控制，目前已经得到多数学者的认可，但是病例资料和证据来源主要集中于肥胖患者，缺乏针对于非肥胖型糖尿病患者的前瞻性RCT研究。本研究中4例患者均为胃癌合并2型糖尿病，且体质指数平均为23.9kg/m2，均属于非肥胖症范围，胃癌根治术后随访12个月未发现明显的并发症及肿瘤复发和远处转移。对于患者合并的2型糖尿病，3例患者达到完全治愈标准，1例患者虽然尚不能完全摆脱药物，但胰岛素用量减少50%以上，与术前比较，患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白及胰岛素抵抗指数在术后一个月之内均显著降低。上述结果表明，胃癌根治切除后，以胃转流术方式进行消化道吻合，治疗非肥胖型2型糖尿病同样具有很好的疗效，这一结论与国内相关报道相符[3-4]。我们还发现，4例患者术后1个月恢复正常饮食后，体质指数并无明显变化，术后6个月体质指数才明显下降，这说明体重的变化不是手术对2型糖尿病改善的关键因素。胃肠转流手术对2型糖尿病的治疗作用之一在于转流手术后十二指肠及近段空肠旷置，缺少食物刺激，胰液分泌减少，食物与胰液充分混合时间延长，延迟碳水化合物吸收，可致餐后血糖降低；更为重要的是旷置十二指肠及近段空肠后，餐后胃肠激素的变化所致血糖代谢的改善[5]。对胃转流术治疗糖尿病的观点国外学者也有不同的看法，Kral[6]认为胃转流术治疗糖尿病只适用于体质指数>35kg/m2的肥胖合并2型糖尿病的患者，在2010年“全球糖尿病手术高级共识会议”上，与会专家也一致认为，对于传统药物治疗不能有效控制病情且体质指数>135kg/m2的2型糖尿病患者，可选择胃肠道手术[7]。但是，我国的2型糖尿病患者大多数属非肥胖者，那么这部分患者能否采用手术治疗？目前仍在探索中。
本研究对4例接受腹腔镜下胃癌根治术联合胃转流术治疗2型糖尿病患者的临床资料进行回顾性分析，探讨了腹腔镜下胃癌根治术联合胃转流术治疗2型糖尿病的安全性和可行性，术中通过改良胃肠道的吻合方式，术后可以达到有效控制血糖的目的，且不影响胃癌的后续规范化治疗，为胃癌合并2型糖尿病患者治疗提供了新的思路和选择。
参考文献
[1] Mottin CC，Vontobel Padoin A，Schroer CE，et a1.Behavior Of type 2 diabetes mellitus in morbid obese patients Submitted to gastric bypass[J].Obes Surg，2008，18（2）：179-181.
[2] American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes 763-767.mellitus[J].Diabetes Care，2007，30（Suppl 1）：s42-547.
[3] 汤礼军，陈涛，崔剑峰，等.胃转流术治疗非肥胖型2型糖尿病的近期疗效[J].中华消化外科杂志，2011，10（3）：214-216.
[4] 上官昌盛，任辉明，蔡崇元，等.胃转流术治疗2型糖尿病13例临床分析[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（1）：77-78.
[5] Konsky J，Murr MM.Metabolic surgery for type 2 diabetes mellitus[J].Insulin，2009，4：136-143.
[6] Kral JG.Selection of patients for anti-obesity sugery[J].Int J Obes Belat Metab Disord，200l，25 Suppl l：S107-112.
[7] RubinoF，Kaplan LM，SchauerPR，et al.The Diabetes Surgery Summit consensus conference：recommendations for the evaluation and use of gastrointestinal surgery to treat type 2diabetes mellitus[J].Ann Surg，2010，25l（3）：399-405.
【关键词】 腹腔镜；胃癌；胃转流术；2型糖尿病
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.043 文章编号：1004-7484（2014）-05-2444-02
Laparoscopic Aastrectomy for Gastric cancer and Roux-en Y Gastric Bypass on type 2 Diabetes Mellitus
GUO Hao，HU Yuan-chao，TIAN Qing-zhong
【Abstract】 Objective To investigate the Clinical efficacy and safety of the Laparoscopic gastrectomy for gastric cancer and Roux-en Y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus.Method Retrospectively analyzed the clinical data of 4 patients under the laparoscopic gastrectomy for gastric cancer in combination with the Roux-en Y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus.Result Four patients all completed accomplishes the Laparoscopic gastrectomy for gastric cancer and Roux-en Y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus.Operation smoothly，no opening，no postoperative serious complications occurred.Preoperative fasting plasma glucose（FPG）was 6.6-9.0 mmoL/L，the average data was8.1mmol/L Glycosylated hemoglobin（HbAlC）was 6.8%-9.5%，the average data was 7.8%.after review 1-12 months，FPG was4.8-7.9 mmoL/L，the average data was 6.4 mmoL/L，HbAlC 5.5% 7.2%，the average data was 6.3%.According to the American diabetes association（ADA）curative effect judgment standard，3 cases were cured，1 case of improvement.Conclusion The Clinical efficacy and safety of the Laparoscopic gastrectomy for gastric cancer and Roux-en Y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus was significantly. Can effectively treat type 2 diabetes，the operation safety is feasible.
【Key words】 Laparoscopic；Gastric cancer；Roux-en Y gastric bypass type；2 diabetes mellitus
胃癌是我国第二大常见恶性肿瘤，死亡率位居所有肿瘤之首。随着人们生活水平的日益改善及对多种生活方式的错误认识，糖尿病患者呈逐年上升趋势，胃癌合并糖尿病患者也明显增多。腹腔镜术作为微创手术方式，近年来已成为治疗胃癌的最佳选择。研究显示，国外学者在采用腹腔镜下胃转流术治疗病理性肥胖症时发现，大部分合并2型糖尿病的肥胖患者在接受胃转流术后，血糖很快恢复正常且无需再使用任何降糖药物[1]。因此，此术式目前在国外已开始应用于治疗2型糖尿病。我院自2012年3月开始采用全腹腔镜下胃癌根治术联合胃转流手术同时治疗胃癌和2型糖尿病，共完成4例，临床疗效满意，现报告如下：
1 资料和方法
1.1 临床资料 4例患者其中男3例，女1例，年龄41-68岁。平均54.6岁。术前胃镜病理均确诊为胃癌，2例肿瘤位置在胃贲门部，2例在胃窦部，术前检查未发现淋巴结和远处转移。所有患者都符合1999年WHO糖尿病诊断标准。空腹血糖>7.1mmol/L和餐后2h血糖>11.1mmol/L，胰岛功能基本正常。临床确诊T2DM的时间为3-7年。病人有确切的糖尿病史并在术前仍进行内科治疗，3例术前饮食控制，1例口服降糖药及胰岛素控制血糖（12utid）。患者术前平均体质指数为23.9kg/m2。患者均无明显的糖尿病并发症和腹部外科手术禁忌证，自愿接受腹腔镜下胃癌根治术联合胃转流术并签署知情同意书。 1.2 手术治疗 四例患者胃癌合并2型糖尿病诊断明确，未发现远处转移，具有手术指征。术前进一步完善24h动态心电图、心脏彩超、颈血管彩超、肺功能、头颅MRI等检查，充分评估心、肺、脑功能，同时请麻醉科、外科ICU、内分泌科医师共同会诊，术前积极控制血糖等治疗。在征得患者及家属同意后，行腹腔镜下胃癌根治术联合胃转流术治疗2型糖尿病。首先进行“腹腔镜胃癌根治术”切除全胃，在贲门上2cm食管处切断食管下段，距屈氏韧带100cm处的切断空肠，远端空肠残端关闭后，和食道行食道空肠端侧吻合，近端空肠距胃肠吻合口约100cm处行肠肠端侧吻合。
1.3 检测指标及疗效判定 采集术前及术后l周、2周、1个月、3个月、6个月、9个月、12个月患者的静脉血液，动态检测空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白，计算胰岛素抵抗指数和体质指数。
依据美国ADA糖尿病疗效判断标准[2]：治愈，正常FPG，正常HbAIC，并且不需要药物治疗；改善，血糖下降>1.39mmol/L，HbAlC下降>1%及药物治疗量减少；无效，FPG和HbAlc没有下降，药物治疗量没有减少。
1.4 统计学分析 应用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，不同时相点各指标的比较采用不等距重复测量的方差分析，两两比较采用LSD法。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况 4例患者均顺利完成腹腔镜下胃癌根治术联合胃转流术，无中转开放；术中失血100-300ml，平均失血175ml，手术时间为180-400min，平均手术耗时260min，术后胃肠道功能恢复时间为3-5d，平均时间为术后3.5d。术后11-20d出院，平均15.8d。未发生严重并发症。
2.2 术后糖尿病检测指标 与术前比较，4例患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、胰岛素抵抗指数在术后1个月即有显著的改变，而体质指数于术后6个月有显著变化，见表1。术前FPG6.6-9.0mmol/L，平均8.7mmol/L；HbAlC6.8%-9.5%，平均7.8%。术后FPG4.8-7.9mmoL/L，平均6.4mmol/L；HbAlC5.5%-7.2%，平均6.3%。
2.3 随访 4例患者均获1年以上随访，肿瘤未发现复发及远处转移。3例术前饮食控制治疗，术后治愈；1例术前口服降糖药及胰岛素控制血糖（12utid）治疗，3例术前饮食控制治疗，术后治愈；1例术前口服降糖药及胰岛素控制血糖（12utid），术后尚不能完全摆脱降糖药物，但药物用量较手术前至少减少50%。其中3例治愈，l例明显改善。
3 讨论
随着腹腔镜手术技术的不断进展，其以创伤小、疼痛轻、恢复快、进食早、并发症少等优点而被越来越多的人所接受。腹腔镜技术不但能使胃癌患者得以安全和有效地手术治疗，又能最终减轻患者创伤、改善患者生存质量是目前国内外该领域研究的一大焦点。腹腔镜用于胃癌根治术手术已有近10年的历史，随着技术改进和数量增多，显示出其良好的临床应用前景。T2DM是由于胰岛素相对不足或者周围组织对胰岛素敏感性下降引起的血糖升高，同时也存在体内胰岛素分泌水平或峰值下降的情况，在进食后不能引起胰岛素分泌高峰的出现，导致血糖水平升高。传统的治疗手段不能保证患者血糖活肤正常，也不能避免糖尿病所致的各种严重并发症及病情的进一步加重。近年来，人们在手术治疗病态肥胖症时，偶然发现合并2型糖尿病的患者接受减肥手术后，血糖很快恢复了正常，且不再需采取任何降糖措施维持。研究发现，在各种减肥手术的手术方式中胃肠转流术（RYGB）能较好地平衡手术风险与收益，被认为是治疗肥胖症合并2型糖尿病患者的金标准，在美国已广泛用于治疗病态肥胖症患者。肥胖症2型糖尿病患者行外科手术后血糖能得到长期稳定的控制，目前已经得到多数学者的认可，但是病例资料和证据来源主要集中于肥胖患者，缺乏针对于非肥胖型糖尿病患者的前瞻性RCT研究。本研究中4例患者均为胃癌合并2型糖尿病，且体质指数平均为23.9kg/m2，均属于非肥胖症范围，胃癌根治术后随访12个月未发现明显的并发症及肿瘤复发和远处转移。对于患者合并的2型糖尿病，3例患者达到完全治愈标准，1例患者虽然尚不能完全摆脱药物，但胰岛素用量减少50%以上，与术前比较，患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白及胰岛素抵抗指数在术后一个月之内均显著降低。上述结果表明，胃癌根治切除后，以胃转流术方式进行消化道吻合，治疗非肥胖型2型糖尿病同样具有很好的疗效，这一结论与国内相关报道相符[3-4]。我们还发现，4例患者术后1个月恢复正常饮食后，体质指数并无明显变化，术后6个月体质指数才明显下降，这说明体重的变化不是手术对2型糖尿病改善的关键因素。胃肠转流手术对2型糖尿病的治疗作用之一在于转流手术后十二指肠及近段空肠旷置，缺少食物刺激，胰液分泌减少，食物与胰液充分混合时间延长，延迟碳水化合物吸收，可致餐后血糖降低；更为重要的是旷置十二指肠及近段空肠后，餐后胃肠激素的变化所致血糖代谢的改善[5]。对胃转流术治疗糖尿病的观点国外学者也有不同的看法，Kral[6]认为胃转流术治疗糖尿病只适用于体质指数>35kg/m2的肥胖合并2型糖尿病的患者，在2010年“全球糖尿病手术高级共识会议”上，与会专家也一致认为，对于传统药物治疗不能有效控制病情且体质指数>135kg/m2的2型糖尿病患者，可选择胃肠道手术[7]。但是，我国的2型糖尿病患者大多数属非肥胖者，那么这部分患者能否采用手术治疗？目前仍在探索中。
本研究对4例接受腹腔镜下胃癌根治术联合胃转流术治疗2型糖尿病患者的临床资料进行回顾性分析，探讨了腹腔镜下胃癌根治术联合胃转流术治疗2型糖尿病的安全性和可行性，术中通过改良胃肠道的吻合方式，术后可以达到有效控制血糖的目的，且不影响胃癌的后续规范化治疗，为胃癌合并2型糖尿病患者治疗提供了新的思路和选择。
参考文献
[1] Mottin CC，Vontobel Padoin A，Schroer CE，et a1.Behavior Of type 2 diabetes mellitus in morbid obese patients Submitted to gastric bypass[J].Obes Surg，2008，18（2）：179-181.
[2] American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes 763-767.mellitus[J].Diabetes Care，2007，30（Suppl 1）：s42-547.
[3] 汤礼军，陈涛，崔剑峰，等.胃转流术治疗非肥胖型2型糖尿病的近期疗效[J].中华消化外科杂志，2011，10（3）：214-216.
[4] 上官昌盛，任辉明，蔡崇元，等.胃转流术治疗2型糖尿病13例临床分析[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（1）：77-78.
[5] Konsky J，Murr MM.Metabolic surgery for type 2 diabetes mellitus[J].Insulin，2009，4：136-143.
[6] Kral JG.Selection of patients for anti-obesity sugery[J].Int J Obes Belat Metab Disord，200l，25 Suppl l：S107-112.
[7] RubinoF，Kaplan LM，SchauerPR，et al.The Diabetes Surgery Summit consensus conference：recommendations for the evaluation and use of gastrointestinal surgery to treat type 2diabetes mellitus[J].Ann Surg，2010，25l（3）：399-405.