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目的由于精神科的特殊性，患者受精神症状的影响，思维、情感、意志、行为等方面发生异常，从而导致精神科护理不良事件发生较多，包括自杀、走失、伤害行为、噎食、用药错误、跌倒坠床、自行拔管等不良事件的发生。通过共同分享护理不良事件发生的原因、特点及改进措施，以提高精神科护士的安全风险意识，增强工作责任心，使护理人员清楚认识的到各项规章制度和技术操作规程是前辈们经验和教训的总结，智慧的结晶，可以帮助提高护理质量，降低不良事件发生率，保障患者安全，避免再次发生类似事件。方法对2012年全院14个护理单元无责罚自愿上报的不良事件进行统计分类，组织护理人员利用多种形式充分对不良事件进行共同分析，各人员踊跃发言、各抒己见，结合事件发生的特点，采用头脑风暴法认真分析事件发生的原因，提出整改办法和防范措施。结果通过共享护理不良事件原因分析、制定改进措施，护理不良事件较前减少，护士安全风险意识增强，观念转变，不良事件漏报迟报率为0，并能严格落实护理安全管理制度。同时，减少了医患纠纷，提高了住院患者的满意度。