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本文在介绍中美两国医疗市场现状的基础之上,将内部性分析扩展至医疗市场。缓解内部性问题可以从内部性产生的因为入手,也就是降低交易成本和缓解信息不对称,但是由于医疗服务本身的特性,仅仅依靠市场机制无法解决内部性问题,还需要依靠政府管制。事实上,医疗机构获得交易条款中没有说明的交易收益主要通过以下三种途径:①诱导患者进行不必要的医疗消费；②让患者或保险机构支付过高的价格；③通过降低医疗服务质量的方式来节约成本。所以,本文选择了以下三类管制措施作为分析对象,分析它们能否有效缓解内部性问题。
首先,针对医疗机构的投资管制。如果可以从供给的角度来控制医疗服务的数量和内容,避免医疗机构的服务供给能力过剩,那么就可以减缓内部性问题。美国针对医疗机构投资实行CON政策,早期研究表明它对于新床位的投资具有抑制效果,但后来的其他研究并没有得到这种结果。有一些证据证明CON对医院服务数量有负效应,这可能是通过对床位数所产生的负效应而间接产生的。中国卫生部对大型医用设备实行了较为严格的管制,这样可以防止医院盲目引进设备。但是由于实行统筹规划和总量控制,较早申请引进大型医疗设备的医疗机构将处于优势地位,这种特权性质鼓励医院加速新投资的计划,可能反而导致投资率的增长。
其次,针对医疗服务、药品及医疗器械的价格管制。这需要在控制价格的同时对医疗机构增加服务量的行为实行有效控制,才可以减缓内部性问题。美国费率设置项目对于价格实行了较为严格的控制,但那些以住院天数或服务项目为支付单位的组织中,其床位使用率、平均住院时间都有所增加,而基于病例付费的费率管制和适当的服务量调整可以降低增加服务量的激励。中国政府对医疗服务价格所实行的“双轨制”使得医疗机构更愿意提供价格水平高于实际成本的高技术医疗诊断等服务。关于药品集中招标采购,本文在对对北京市招标采购数据分析基础之上,认为药品招标采购在降低药品价格方面所能够发挥的作用非常有限,这是由于(1)药品生产企业定价策略发生改变。对比连续招标的449种药品通用名,发现三年间品规数并未发生改变的仅占43.4％,药品生产企业可以通过变换规格的方式对药品进行更新换代,并在为新药定价的时候会制定较高价格。(2)外资企业药品降价空间较小。外资企业和进口企业的品规数在单独定价药品中占49％,在专利保护药品中占83％,在过期专利药品中占85％,技术优势使得它们可以保持价格优势。(3)中标药品没有规模效益。北京市实际流通的品规数有7000～8000种,而中标品规数却有30000多条,招标并没有起到筛选作用。即使药品中标,也不能带来有规模效益的采购数量,也就无法降低药品价格。
最后,对保险支付方式的选择。医疗服务的质量和成本难以检验,但可以通过支付方式来引导医疗机构的行为,减缓内部性问题。成本补偿支付方式没有给医疗机构控制成本的激励,而且医疗机构有很强的激励去提高质量提高成本进而获得高额利润回报。而固定价格支付方式提供了很强的激励去控制成本,但同时也给了医疗机构降低质量削减成本的激励。在质量能够影响需求、患者能够感知质量、医疗机构会努力增加需求的情况下,固定价格支付方式方才有效。但是在适用固定价格支付方式可能会产生拒诊和撇脂等问题,在成本易于监控的情况下引入成本分担机制以及发挥信誉的作用可以帮助改善成本和质量之间的矛盾。经验证据也表明美国老年医疗保险在从成本偿付转换为采用固定价格的预付制后,资源使用明显少于预期,而且还没有明显的证据表明这种节约是由于质量下降所引起的。中国政府也在保险支付中引入固定价格支付方式来控制医疗费用,并且对不同级别医疗机构实行不同的报销比例,改变患者对各级医疗机构的服务需求。
基于以上分析,本文认为在缓解内部性问题方面政府管制的优势在于可以促使交易达成、降低交易成本并在一定程度上确保服务质量和信息披露真实。中国管制政策效果存在不足除了前面分析的因为以外,还由于医疗机构补偿机制本身蕴含的矛盾、政府面临的信息不对称和信息不完全、关于管制政策的成本收益评估不足以及管制者自身的局限等因为所导致。
本文的创新点在于以下几点：对医疗服务市场的内部性问题做了系统分析；选择了不同于其他文献的研究视角,从是否减缓内部性问题角度来分析评价管制政策；将关于内部性解决机制的讨论扩展至经济性管制领域；基于翔实可靠的调研数据分析结果对药品集中招标采购的效果做出评述,填补了这方面的不足。