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研究目的颅内肿瘤患者病变部位及其周围脑组织术中难以避免机械性与缺氧性损伤；且术前长时间禁食及脱水治疗、手术时间长、出入量大等易致围术期容量相对不稳定,一旦发生高、低血压,均可引起不同程度水肿、坏死及缺氧,甚至神经细胞能量代谢紊乱。围术期正确的液体治疗可维持有效循环血容量,稳定脑灌注压(CPP),对降低死亡率、病残率及加强术后神经功能的恢复具有重要意义。临床上神经外科手术围术期液体治疗策略存在矛盾：术中限制输液量可能减轻或预防脑水肿；但过份限制液体可致机体储备不足,一旦失血失液则难以代偿,导致相对低血容量、血流动力学剧烈波动,增加术中麻醉管理难度,从而影响手术效果。液体治疗的关键不仅在于维持正常的血压,更应注重在处理个体原发病的同时,恢复有效循环血容量、改善微循环灌注,并加强保护组织器官功能。将输液治疗维持在合适水平,并以简单的方式及参数表达,是多年来围术期液体治疗的难题。目标导向液体治疗(Goal-Directed Fluid Therapy, GDFT)已逐渐发展成为围术期液体治疗的主导策略,其根据患者的性别、年龄、体重、疾病种类、术前全身状况、容量状态及合并症等,在有效的监测及反馈信息指导下,采取个体化的补液方案。实施GDFT可为机体提供合适的氧供与组织灌注,保护围术期全身器官功能,纠正重症患者的异常血流动力学,降低心血管系统并发症,有效提高患者手术效果及生存质量。GDFT的实施依赖于监测手段及指导指标的可靠性。循环血容量监测是GDFT的首要条件,而胸腔内血容积(Intrathoracic Blood Volume, ITBV)是反映循环血容量的有效参数,其由左右心腔舒张末期容量和肺血容量组成,与心腔充盈密切相关,并与心指数(Cardiac Index, CI)存在良好的相关性,是监测心脏前负荷及反映循环血容量的有效参数。但ITBV与CI是从大循环方向评价GDFT对机体血流动力学的影响,尚不能完全反映肢体末梢及某一器官的灌注与氧合。若能在监测ITBV的同时了解微循环的状态,则能更可靠指导GDFT的实施。中心静脉血氧饱和度(Central Venous Oxygen Saturation, SCVO2)是临床上新兴的静脉血氧定量监测指标,与混合静脉血氧饱和度(Mixed Venous Oxygen Saturation)存在较好的一致性,且容易获得,能从整体上评估机体微循环的氧供需状况。ScvO2是通过监测上腔静脉氧饱和度,反映上半身包括脑循环的氧供需状况,可早期发现脑组织缺血与缺氧,其数值与心排血量(Cardiac Output, CO)、血红蛋白含量、动脉血氧分压(PaO2)及动脉血氧饱和度(SaO2)直接相关,可动态并较准确地反映循环血容量及CO的变化。此外,乳酸是无氧酵解的特异性产物,血乳酸值变化反映组织氧合代谢状况,可用于监测微循环灌注,评估疾病的严重程度及预后。结合大循环指标及微循环指标有望能更全面的评估GDFT对组织灌注及氧代谢的影响。液体治疗最终要为临床决策提供依据,促进疾病更好的转归,而GDFT能否减少患者围术期相关并发症,改善预后,其重点在于获取反映有效循环血容量的监测指标,正确指导液体治疗,并采用康复指标评估其预后及神经功能状况。本研究利用经肺温度稀释法结合脉博轮廓分析,结合ScvO2与血乳酸值,比较两种液体治疗方法对脑膜瘤切除术患者围术期的影响,分析GDFT策略的可行性及其对全身灌注、脑代谢及术后康复的影响,寻求GDFT在仰卧位脑膜瘤切除术中ITBI的最适范围,为优化神经外科肿瘤手术围术期液体治疗策略提供依据。资料与方法1一般资料本研究获本院医学伦理委员会批准,术前与患者及家属签署知情同意书。选取2011年8月至2012年6月期间我院行仰卧位脑膜瘤切除术患者28例,年龄18-60岁,ASA Ⅰ～Ⅱ级,术前血红蛋白≥100g·L-1、红细胞压积≥30%,凝血功能正常,无其他重要脏器疾患,Glasgow(格拉斯哥)评分15分。随机将患者分为：常规输液组(C组,13例)与GDFT组(G组,15例)。术前签署股动脉、中心静脉及颈静脉球部导管置入同意书,排除股动脉移植、股动脉穿刺部位严重烧伤与合并精神疾病者。两组麻醉方法一致。2麻醉方法两组患者术前禁食12h,禁饮8h,均于麻醉前30min静脉注射盐酸戊乙奎醚(长托宁)0.01mg·kg-1,氟芬合剂(50：1)0.04ml·kg-1(总量不超过4m1)与咪达唑仑0.04mg·kg-1充分镇静,以减轻穿刺置管时不适。入室后监测无创血压、心电图及脉搏氧饱和度(Hp M50监护仪)。局麻下行右侧颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管(Certofix(?)7F),监测中心静脉压(Central Venous Pressure, CVP)及采集血标本用；行手术侧颈静脉球部置管备采集血标本用。经股动脉穿刺置入4F PiCCOTM plus热稀释导管(PV2014L16, Pulsion Medical Systems,德国),通过PULSION压力传感器(PV8115)与PiCCO监测仪(Pulsion Medical Systems,德国)连接,采用经肺温度稀释法测定CI、胸腔内血容积指数(Intrathoracic Blood Volume Index, ITBI)、血管外肺水指数(Extravascular Lung Water Index, ELWI)、肺血管通透指数(Pulmonary Vascular Permeability Index, PVPI)。全麻诱导应用异丙酚(血浆浓度3～3.5μg·ml-1)与瑞芬太尼(效应室浓度2～4ng·ml-1)靶控输注(TCI),待患者入睡后静脉注射顺式苯磺酸阿曲库铵0.15mg·kg-1.面罩给氧去氮2min后插入气管导管,接麻醉机(Drager Julian Plus全自动麻醉机)行机械通气,设置通气参数为：潮气量6～8ml·kg-1、呼吸频率13-15次/min、吸呼比为1：2,吸入氧浓度60%。维持用药：TCI异丙酚(血浆浓度2.5～3.5μ·ml-1)与瑞芬太尼(效应室浓度2～4ng·m-1),静脉持续泵注顺式苯磺酸阿曲库铵(0.05mg·kg-1·h-1).麻醉期间维持呼吸末二氧化碳分压30～33mmHg, Narcotrend值于E0-E1。3观测指标3.1观测时点：麻醉诱导前(T1)、气管插管即刻(T2)、切开硬脑膜即刻(T3)、切开硬脑膜后1h(T4)、缝完硬脑膜即刻(T5)、手术结束即刻(T6)、术后12h(T7)、术后24h(T8)。3.2循环血容量参数：采用经肺热稀释法监测不同时点CI、ITBI、ELWI及PVPI。3.3组织灌注指标：采集动脉血与中心静脉血行血气分析,监测静动脉血二氧化碳分压差(Central Venous-to-arterial Carbon Dioxide Tension Difference, Pcv-aCO2)及ScvO2。3.4脑代谢指标：采集动脉血与颈静脉球部血行血气分析,监测动脉及颈静脉球部血氧饱和度(SaO2、SjvO2)、氧分压(PaO2、PjvO2)、血氧含量(CaO2、CjvO2)、血氧含量差(Ca-jvO2)、脑氧摄取率(CERO2);动脉及颈静脉球部血乳酸值(aLac, jvLac)、颈静脉球部与动脉血乳酸差值(jv-aDLac)、脑乳酸生成率[(LacPR), LacPR=jv-aDLac/aLac×100%]。3.5术后康复指标：分别记录术后重症监护病房停留时间、术后住院时间,采用第四次全国脑血管病学术会义通过的脑梗死患者临床神经功能缺损程度评分标准于术后12h及24h行神经功能缺损评分；采用Karnofsky行为状态评分表(Karnofsky Performance Status, KPS)于术前1天及出院时对患者行KPS评分,以评估患者术后早期生存质量(Quality of Life, QOL)。4术中干预C组：输液总量=补偿性扩容量(Compensatory Volume Expansion, CVE)+生理需要量+累计丢失量+继续损失量+额外补充量,其中CVE、额外补充量、生理需要量与累计丢失量均以琥珀酰明胶注射液(批号：2012022111,吉林省长源药业有限公司)补充。CVE于麻醉诱导前(T1后T2前)以5ml·kg-1补充,生理需要量及累计丢失量按4-2-1法则补充,额外补充量以4ml·kg-1补充,其余液体于术中补充；继续损失量按失血量计算并以6%羟乙基淀粉130/0.4(6%HES130/0.4,批号：81FC052,北京费森尤斯卡比医药有限公司)等量补充。G组：CVE(5ml·kg-1)于麻醉诱导前30min内补充,方法同C组。入室后以5ml·kg-1·h-1输入琥珀酰明胶注射液作为背景输液量,至术毕。以ITBI在800-1000m1·m-2为循环血容量状态的参考范围：若所测时点ITBI<800ml·m-2,定义为低容量时点；若所测时点ITBI>1000ml·m-2,则定义为高容量时点。以正常平均动脉压(Mean Artery Pressure, MAP)、红细胞压积(Hematocrit, Hct)、血红蛋白(Hemoglobin, Hb)为基础恢复ITBI至上述循环血容量范围作为GDFT的容量目标。扩容治疗(Volume Expansion, VE)用6%HES130/0.4以Sml·kg-1于15min内输完。麻醉前基础值(T1)测定后,对低容量时点则在背景输液基础上给予一次VE；对高容量时点则静脉注射呋塞米0.1mg·kg1(最大量为0.4mg·kg-1),随后时点(T2-T8)予以相同策略；两次呋塞米处理需间隔2h以上(即若下一时点在间隔时间内为高容量时点,则无需重复给予)。在合适的麻醉深度基础上,使用小剂量多巴胺(3～5μg·kg-1·min-1)或间羟胺(每次静注0.5～lmg)维持MAP于60～100mmHg之间,以维持合适的外周血管阻力；心率维持在50-100次／分之间。数据采集时应为窦性心律；若出现持续性心律失常,则放弃数据采集,该病例退出研究。两组术中均及时输入浓缩红细胞,维持Hb≥90g·L-1,Hct30%左右,ScvO2≥70%;如果ScvO2仍低于70%,则使用多巴酚丁胺2.5～20μg·kg-1·min-1为防止大量液体输注、冰盐水注入等因素导致低体温,麻醉诱导后即采用保暖措施,维持患者鼻咽温于35-36℃之间,经肺温度稀释法测量期间避免体温波动大于0.1℃。5统计学分析采用SPSS13.0软件对数据进行统计分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,先行方差齐性检验。组内比较采用重复测量方差分析,不满足球形假设则采用Greenhouse-Geisser校正系数值。两两比较采用LSD法。组间比较采用两独立样本t检验。检验水准为双侧α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。结果1一般资料两组各有一例患者因术后颅内出血行二次手术而退出研究。其余26例患者均顺利完成手术,围术期无心率失常等严重并发症；术后头颅CT显示无脑水肿及脑梗死等并发症。除G组晶体输入量、液体总出入量明显低于C组(P<0.05)外,其他临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)。2两组患者全身灌注指标2.1两组患者循环血容量指标2.1.1G组不同时点容量变化G组14例患者所有112个时点中,ITBI数值集中于735-862m1·m-2；需进行容量干预的时点为80个,占总数的71.4%。其中低ITBI为71个,占63.39%。所有时点中,高ITBI为9个,占8.04%,其分布不集中。2.1.2G组不同时点ITBI、ELWI及PVPI的变化脑膜瘤切除术中,ITBI在不同时点间变化差异有统计学意义(F=7.280,P=0.000)；与T1比较,T2-T8显著升高(P<0.05)。PVPI逐渐下降(F=3.810,P=0.001)。ELWI于各时点间差异无统计学意义(F=1.099,P=0.351)。2.1.3两组患者CI的比较两组CI在不同时点间差异有统计学意义(P<0.05)；G组CI明显高于C组且呈上升趋势(P<0.05)。2.2两组患者组织灌注指标的比较组内ScvO2与Pcv-aCO2各时点间差异均有统计学意义(P<0.05)。与T1比较,G组内ScvO2于T2、T3明显升高(P<0.05)；G组Pcv-aCO2于T4、T6明显升高(P<0.05)。两组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。3两组患者脑代谢指标两组组内CaO2、CjvO2、aLac、jvLac、jv-aDLac、LacPR差异有统计学意义(P<0.05)；与T1比较,两组CaO2、CjvO2、jv-aDLac、LacPR均明显下降而aLac与jvLac则明显上升(P<0.05)。Ca-jvO2及CERO2组内及组间差异均无统计学意义(P>0.05)。4两组患者术后康复指标两组术后监护病房停留时间、术后住院天数及术后12h神经功能缺损评分差异均无统计学意义(P>0.05)；但G组术后24h神经功能缺损评分(15.2±4.6)明显低于C组(18.0±2.6)(P<0.05)。两组患者出院时的KPS评分(82.7±6.7)明显低于术前(70.8±6.9)(P<0.05),但两组患者间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论1.仰卧位脑膜瘤切除术中,以ITBI在低值水平(即735～862ml·m-2)实施GDFT,可维持有效循环血容量,保证全身灌注,降低液体总出入量,对ScvO2及Pcv-aCO2无明显影响。2.仰卧位脑膜瘤切除术中,以ITBI在低值水平(即735～862ml·m-2)实施GDFT,可保证脑灌注,降低LacPR,改善微循环,对脑氧供需平衡不产生明显影响。3.仰卧位脑膜瘤切除术中,以ITBI在低值水平(即735～862ml·m-2)实施GDFT,可降低患者术后24h神经功能缺损评分,但对早期生存质量无明显影响；GDFT与常规输液策略均不影响评估脑肿瘤患者生存质量的KPS评分。