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下肢深静脉血栓形成(LEDVT)是血管外科最常见的疾病之一，美国每年都有30万～80万LEDVT发生，因DVT并发肺栓塞(PE)致死者约10万-20万人之多。我国虽然没有确切的流行病学统计资料，但LEDVT的发病率有上升的趋势。LEDVT如不及时有效的治疗可发展成为PE和血栓后综合征(PTS)，严重危及患者生命或影响患者生活质量。深静脉血栓发病过程中大块的血栓脱落引起急性肺动脉栓塞，从而导致患者立即死亡；反复的小的血栓脱落可形成慢性血栓塞性肺动脉高压；血栓机化导致深静脉瓣膜功能不全，引起下肢静脉高压，从而出现下肢肿胀、疼痛、静脉性跛行以及下肢溃疡等血栓后综合征表现。LEDVT目前仍是临床治疗的难点，治疗方法虽多，但疗效差异较大。抗凝、溶栓、手术取栓、血栓消融、下腔静脉脉滤器植入、髂总静脉成形等是目前治疗深静脉血栓形成的主要方法。临床上抗凝、溶栓的给药途径较多，主要途径包括经外周静脉、经股动脉插管、经患肢深静脉导管直接溶栓、抗凝治疗。不同给药途径的疗效有所差别，本研究通过实验和临床研究比较不同给药途径治疗LEDVT临床疗效。
第一部分:不同途径溶栓、抗凝治疗下肢深静脉血栓形成的实验研究
目的：建立兔深静脉血栓模型，研究经外周静脉、股动脉、腘静脉抗凝、溶栓治疗兔LEDVT的疗效。
材料和方法：采用“结扎法”制备LEDVT动物模型，分离出兔髂外静脉约1.0cm，在静脉充盈情况下，分别以一号线结扎远近端，48h后松开结扎线，造影及病理检查证实血栓形成。造摸成功后将36只深静脉血栓兔随机分为三组，每组12只。A组：经患侧胭静脉置管抗凝溶栓；B组：经患侧股动脉置管抗凝溶栓；C组：经外周静脉系统抗凝溶栓。给予尿激酶1000u·kg—1·h-1肝素钠80 u·kg—1·h-1，微量泵持续输注24h，分别于给药前、给药4h，8h，12h，16h，20h，24h测定血浆凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血酶原时间(APTT)、国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原(FIB)、D二聚体(DD)值。24h后血管造影观察血管再通情况，造影后取造摸段髂静脉血管行病理检查了解血管再通情况。
结果：三组PT、APTT、TNR、FIB三组PT、APTT、INR均有轻度升高，FIB有所下降，但A、B、C三组住相同时间点比较无明显统计学差异(P＞0.05)。A、B、C三组治疗前DD水平无明显统计学差异(P＞0.05)，给药后DD水平均出现先上升后下降的变化，A组在12h达到高峰，24h后恢复至溶栓前水平，B、C组均在20h时达到高峰，随后出现下降，24h后仍明显高于溶栓前水平，A组在4h、8h、12h、20h、24h与B、C组相同时间点比较均有显著差异(P＜0.05)。而B、C两组在各相同时间点比较均无显著差异(P＞0.05)。血管造影及病理检查：A组在24小时后造影完全再通或部分再通率为100％，B组完全再通或部分再通率为50％，C组完全再通或部分再通率为41.7％，A组与B组或C组相比均有显著差异(P＜0.05)。B组与C组无显著差异(P＞0.05)。病理结果：三组治疗后完伞再通、部分再通及不通畅血管内皮均出现内皮增厚，伴有大量炎症细胞浸润，无明显差异。
结论：本实验采用“结扎法”制备LEDVT动物模型，通过结扎兔的髂静脉远近端人为造成局部血流淤滞，低氧，导致血管内皮损伤，启动凝血系统，而致静脉血栓形成，方法简单、可靠，成功率高，可重复性强，可作为研究LEDVT的理想模型。本实验对DD动念监测结果来看，三组均在溶栓开始后出现DD的升高，溶栓过程开始，但A组升高的速度明显高于其他两组，于12小时达到峰值，而其余两组于20h达到峰值，表明A组溶栓药物达到最大效果的时间早于其他两组。24h后A组DD降至溶栓前水平，提示溶栓过程结束，栓子完全溶解。DD浓度的变化与造影检查和病理检查结果完全一致。而B、C两组在20h后DD虽然有所下降，但未降至溶栓前水平，提示血栓未完全溶解，与造影检查和病理检查结果基本一致。动态观察DD变化可以作为抗凝、溶栓的给药指导及治疗效果的评价指标。从造影检查及病理检查结果来看，A组治疗后血管再通率明显高于B组和C组，由此我们可以得出结论：经胭静脉导管直接溶栓、抗凝治疗效果优于经股动脉及外周静脉溶栓、抗凝治疗。
第二部分:不同途径溶栓、抗凝治疗下肢深静脉血栓形成的临床观察
目的：比较研究经外周静脉抗凝、溶栓和经胭静脉导管直接抗凝、溶栓治疗LEDVT的疗效和安全性。
材料和方法：40例LEDVT病人，病程10d～14d，其中左下肢27例，右下肢13例；男性22例，女性18例。均行彩色超声多普勒检出，再行下肢静脉造影证实为髂股型血栓或全肢型血栓。随机分为两组，每组20例。A组：经患侧胭静脉置管抗凝、溶栓组；B组：经患侧足背静脉抗凝、溶栓组。A组在彩色超声多普勒引导下行胭静脉插管，在DSA引导下放置下腔静脉滤器，然后进行患肢骼股静脉成形，最后置入多侧孔溶栓导管进行抗凝、溶栓治疗；B组经患侧足背静脉给药，并选择性放置下腔静脉滤器。抗凝、溶栓治疗方案：重组链激酶400-500u·kg·-1．h-1，肝素钠8-10 u·kg-1·h-1，微量泵持续输入，维持5—7天。抗凝溶栓过程中均采用间歇加压治疗仪辅助治疗。观察指标：临床症状改变、患侧与健侧髌骨上下15厘米肢围差、并发症、PT、APTT、INR、FTB、DD值，静脉再通情况。
结果：临床症状改变：A组患者治疗后患者胀痛症状迅速消失，患侧与健侧髌骨上下15厘米肢围差很快缩小：B组患者患肢胀痛逐渐消失，患侧与健侧髌骨上下15厘米肢围差缓慢缩小。A组治疗前患侧与健侧髌骨上15厘米肢围差5.7±2.3cm，髌骨下15厘米肢围差3.8±2.1 cm，治疗后患侧与健侧髌骨上15厘米肢围差0.7±0.7cm，髌骨下15厘米肢围差0.6±0.5 cm。B组治疗前患侧与健侧髌骨上15厘米肢围差5.6±2.1cm，髌骨下15厘米肢围差3.6±2.0 cm，治疗后患侧与健侧髌骨上15厘米肢围差2.3±1.1cm，髌骨下15厘米肢围差1.5±0.7cm。两组治疗前患侧与健侧髌骨上下15厘米肢围差无统计学差异，(P＞0.05)治疗后两组患侧与健侧髌骨上下15厘米肢围差有显著统计学差异(P＜0.05)。
并发症：A组患者均出现胭静脉穿刺点出血，其中较大血肿4例，肉眼血尿4例，B组患者足背静脉穿刺点少量出血8例，肉眼血尿5例，牙龈出血l例。两组病人均未出现颅内出血和消化道出血。A组有4例在下腔静脉滤器下方捕获巨大的脱落栓子(图1)，B组治疗过程中无胸痛、咯血、呼吸困难等肺栓塞表现。凝血功能的变化：A、B两组比较，治疗前两组凝血功能无明显统计学差异(P＞0.05)，两组治疗后相同时间点PT、APTT、INR均无显著差异，两组FIB在治疗后3d、4d、5d、6d有显著差异(P＜0.05)。DD变化情况：A组3～4天达高峰，其后迅速下降至接近正常范围(0～0.20mg/L)，而B组达峰时间延迟，7天后仍未降至正常范围。两组在治疗前DD水平无明显统计学差异(P＞0.05)，A组在1d、2d、3d、5d、6d、7d与B组相同时间点相比均有显著差异(P＜0.05)。复查造影通畅情况： (图2-4)根据血管造影结果分别为完全再通、部分再通和不通畅。A组：完全再通、部分再通率(80％)，下腔静脉通畅，滤器下方血栓完全消失，4例髂总静脉仍阻塞患者采用采用经胭静脉入路放置静脉内支撑恢复髂总静脉的畅通。B组：部分再通45％，所有患者盆腔有大量侧支血管形成，血流经侧支血管进入对侧髂总静脉和下腔静脉，下腔静脉内未见血栓。
结论:两组均无致死性肺栓塞的发生，A组有四例A组有4例在下腔静脉滤器下方捕获巨大的脱落栓子，说明经腘静脉导管直接溶栓、抗凝治疗由于导管插入血栓内部易发生血栓脱落导致急性肺动脉栓塞，而下腔静脉滤器的放置可以有效地预防肺栓塞的发生。A组治疗后仍有4例骼总静脉仍阻塞患者采用经腘静脉入路放置静脉内支撑恢复髂总静脉的畅通，因此经腘静脉导管直接溶栓治疗在治疗不满意时可以采用经胭静脉入路利用血管腔内成形的方法，恢复下肢血流通畅，这一点是经外周静脉系统给药所不能实现的。根据DD变化情况两组均在给药后出现DD的升高，溶栓过程开始，但A组升高的速度明显高于B组，于3～4天达到峰值，而B组达峰时间延迟，表明A组溶栓药物达到最大效果的时间早于B组。7d后A组DD降至接近正常水平，提示栓子溶解，而B组DD仍未降至接近正常水平，提示栓子未完全溶解。DD浓度的变化与造影检查基本一致。从临床症状改善的情况以及造影复查静脉再通的情况来看经腘静脉导管直接抗凝、溶栓对于LEDVT的治疗效果优于经外周静脉系统抗凝、溶栓治疗。导管直接抗凝、溶栓能有效的恢复深静脉通畅通无阻，下腔静脉滤器防止操作过程中血栓脱落所致的肺动脉栓塞，骼静脉腔内成形纠正髂总静脉狭窄和阻塞，防止血栓复发和血栓后综合征的发生；外周静脉抗凝溶栓虽能控制临床症状，但静脉通畅率低，症状的缓解依赖侧支循环的建立，治疗后仍有可能出现血栓复发和血栓后综合征。DD的浓度改变与血管造影结果一致，可作为临床判断溶栓效果的重要指标。