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由于新技术新药物的应用、人口老龄化和疾病谱转变等一系列社会经济因素,目前世界各国都不同程度地面临着卫生费用的高速增长,这对医疗保险的运行造成了极大的压力。我国自1998年建立城镇职工基本医疗保险制度以来,医疗保险改革取得突破性进展,截至2006年7月参保人数已达1.47亿,卫生统计数据表明医疗保险制度有力地控制了医疗费用的过快增长。在取得一定成绩的同时,我们更要看到现在基本医疗保险制度所面临的难点,即总体覆盖率低,扩面进展缓慢；缺乏有效的供方支付制度:部分城市出现当期基金收支不平衡；大病高额医疗保险基金普遍出险。要解决当前基本医疗保险基金面临的困境,从原则上讲存在两条解决路径:一是提高筹资率,二是减少支出。医疗保险基金“收”的增长是无法逾越政治和社会屏障以及经济发展水平的,而“支”的研究才是解决基金平衡问题最根本的出路。“支”的研究包含两个关键点:一是基本医疗保险范围的设计；二是供方结算方式的研究。在全国性的基本医疗保险制度改革阔步走过9年后,对各地医保制度进行理论总结与实证研究,探索如何进一步完善医疗保险支付制度,预测基金风险,确保参保人群的医疗保障权益应该成为医疗保险研究的重点。
研究目的：
本论文试图通过对五个典型城市基本医疗保险范围与结算方式的比较研究,总结各地改革的经验,从而为医疗保险管理机构进行基本医疗保险范围设计与供方结算制度改革提供政策参考。
研究内容
1、城镇职工基本医疗保险范围研究
2、城镇职工基本医疗保险供方结算方式研究
3、C市城镇职工基本医疗保险住院重大疾病医疗补助统筹基金纯保费测算和住院统筹基金平衡分析
研究方法：
1、比较研究方法
2、知情人访谈法
3、政策归纳法
4、统计分析方法:利用Excel2003、Spss13.0软件进行医保运行情况数据的分析以及职工年平均工资曲线的模拟
5、人口年龄结构预测:利用Leslie矩阵模型进行人口年龄结构预测,用Matlab6.5软件进行矩阵运算
研究结果：
1、我国基本医疗保险参保人数逐年增长,但增长率逐年减缓。参保人群中退休人员所占比例逐年上升,2005年全国基本医疗保险负担系数为0.375。
2、A、B、D和E四市各级医疗机构住院医保支付比例无差距或差距过小,不利于引导卫生资源的合理配置。不少城市起付线和封顶线均低于国家规定的标准。
3、B市基本医疗保险药品品种数明显多于其他城市,E市甲类药品品种明显高于其他四个城市。
4、除B市以外,其他调研的四个城市均已采用准入法编制了诊疗服务项目目录,采用准入法制定诊疗服务项目目录将是改革趋势。
5、大部分城市都采用了复合式的供方结算模式,精神疾病多采用定额结算方式,部分城市对几种诊断明确、费用差异小的病种试行按病种付费。
6、E市“以就诊人头为核心,以总额预算为基础的弹性结算模式”使医院利益与患者利益趋于一致,在保证医疗质量的情况下,有效地控制了医疗费用的上涨,提高了医保基金的使用效率。
7、2005年A、B、C、D四市住院次均费用均过万元,而B市住院次均费用低于4000元。2001-2005年A、C、D三市住院次均费用年均增长率均在20％左右,而E市仅为1％。
8、A市2002、2004、2005三年医保基金都出现当期不平衡现象,而且超支额都是上亿元。C、D、E三市的大病医疗保险基金都出现超支。
9、2004、2005年C市住院重大疾病医疗补助统筹基金人均支出86.15元和110.20元。如果该基金补偿比例不变,支出增长率为10％时,2007和2008年人均需筹资额分别为101元和111元:支出增长率为20％时,人均需筹资额分别为110元和127元。
10、C市在全民参保的情况下,保持统筹基金筹资率不变,如果基金人均年支出增长率低于7％,住院统筹基金在未来的100年内都不会出现当期超支；如果基金人均年支出增长率为10％,基金将在未来50年内出险:如果基金人均年支出增长率为20％,基金将在未来15年内出险；如果基金人均支出增长率为30％,基金在未来的7年就会超支。
政策建议：
1、继续扩大医疗保险覆盖面,探索由职工医保向居民医保转变,由医疗保险向医疗保障延伸。
2、加快医疗保险立法,组建非正规组织就业人群联合会,切实保障灵活就业人群的医疗保障权益。
3、探索双基数的医疗保险筹资模式以缓解老龄化对医疗保险基金运行的潜在威胁。
4、根据职工收入确定基本医疗保险的负担水平,拉开各级各类医疗机构医疗保险支付比例的差距。
5、在医保制度比较完善的地区,推动基本医疗保险诊疗项目和特殊医用材料准入法管理,提高医保管理的精细化、规范化、科学化,降低医保管理成本。
6、将健康教育与预防保健纳入基本医疗保险服务包。
7、总额预算应成为未来医疗保险支付制度发展的方向。建议各地均建立具有刚性的一级预算制度和具有弹性的二级预算制度。
8、紧扣各种结算制度的弊端,科学设计供方考核指标体系。
9、合理测算大病高额医疗费用统筹基金的筹资额,科学设计封顶线以上医疗费用的支付制度。建议C市改革目前重大疾病医疗补助统筹基金的筹资为职工年均工资的0.5％。
10、控制C市住院统筹基金支出增长率在10％水平内。