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第一章不同时间窗不同剂量阿替普酶治疗急性脑梗死的疗效和安全性分析 目的：研究不同时间窗、不同剂量阿替普酶治疗急性脑梗死的临床疗效、神经功能预后以及安全性是否存在差异，为临床上使用阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死提供决策依据。 方法：选择2010年5月至2016年8月于上海市同仁医院神经内科急诊入院，使用阿替普酶静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者212例，按照发病时间、治疗方法不同分为4组， A、B两组患者发病时间窗≤3小时，C、D两组发病时间窗>3小时，并且<4.5小时，A、C组使用低剂量阿替普酶（0.6 mg/kg）溶栓治疗，B、D组使用标准剂量阿替普酶（0.9 mg/kg）溶栓治疗。4组患者的年龄、性别、治疗前NIHSS评分、高血压病、糖尿病、高脂血症、心脏病、吸烟史以及既往TIA病史等基本资料均无显著性差异( P>0.05)。 1.A、B、C、D4组患者阿替普酶溶栓治疗24小时后进行NIHSS评分，与治疗前NIHSS评分对比，比较阿替普酶治疗的临床疗效。 2.改良Rankin量表（mRS）评价4组患者静脉溶栓治疗后90天的mRS分数，评估四组患者神经功能预后情况。 3.统计四组患者溶栓治疗24小时后脑出血的发生率以及治疗后90天内的死亡率，评价不同治疗方案的安全性。 结果：1. A、B、C、D4组患者治疗后24小时NIHSS评分均显著低于治疗前评分，差异均具有统计学意义，(P=0.00)。 2.不同时间窗阿替普酶溶栓治疗后NIHSS评分比较：C组患者治疗后24小时NIHSS评分显著高于A组患者(P<0.01)。D组患者治疗后24小时NIHSS评分显著高于B组患者，(P<0.01)。 3.不同剂量阿替普酶溶栓治疗后NIHSS评分比较：B组患者治疗后24小时NIHSS评分显著低于A组患者，(P<0.05)。D组患者治疗后24小时的NIHSS评分显著低于C组患者，(P<0.01)。 4.不同时间窗阿替普酶溶栓治疗90天后患者神经功能预后情况：mRS评分结果显示， A组有76.4%的患者预后良好， C组有46.6%患者预后良好，显著低于A组患者，(P=0.001)。B组有96.1%患者预后良好，D组有72.9%患者预后良好，显著低于B组，(P=0.001)。 5.不同剂量阿替普酶溶栓治疗90天后患者神经功能预后情况：A组患者预后良好率显著低于B组患者，(P=0.004)。C组患者预后良好率显著低于D组患者，(P=0.006)。 6.不同时间窗阿替普酶溶栓治疗的安全性分析：A组患者溶栓后24小时脑出血的发生率为1.8%，溶栓治疗后90天内的死亡率为5.5%，均低于C组患者的脑出血发生率以及死亡率（17.2%，10.3%），两组患者的脑出血发生率有显著差异，( P=0.006)，死亡率无显著差异。B组患者溶栓后24小时脑出血的发生率为3.9%，溶栓治疗后90天内死亡率为2.0%，均低于D组患者的脑出血发生率以及死亡率（22.9%，14.6%），两组脑出血率有显著差异，(P=0.005)，死亡率无显著差异。 7.不同剂量阿替普酶溶栓治疗的安全性分析：A组患者溶栓后24小时脑出血发生率低于B组患者，差异无统计学意义(P=1.00)，90天内的死亡率高于B组患者，差异无统计学意义。C组患者脑出血发生率低于D组患者，差异无统计学意义(P=0.47)，治疗后90天内的死亡率低于D组患者，差异无统计学意义。 结论：1.低剂量阿替普酶（0.6 mg/kg）或者标准剂量阿替普酶(0.9 mg/kg）治疗发病时间4.5小时内的急性脑梗死患者均能取得较好的临床疗效。 2.使用相同剂量的阿替普酶静脉溶栓治疗，患者发病时间窗越短，临床疗效越好。发病时间相同的急性脑梗死患者进行静脉溶栓治疗时，标准剂量阿替普酶的临床治疗效果优于低剂量阿替普酶。 3.阿替普酶使用剂量相同的情况下，患者治疗的时间窗越短，预后情况越好。发病时间窗相同的情况下，标准剂量阿替普酶治疗的预后情况要明显优于低剂量阿替普酶。 4.治疗剂量相同的情况下，静脉溶栓的时间窗越短，治疗安全性越高。发病时间相同的情况下，标准剂量阿替普酶的安全性与低剂量阿替普酶的安全性无显著差异。 第二章糖化血红蛋白与溶栓后症状性脑出血的相关性探讨 目的：探讨糖化血红蛋白与急性脑梗死患者阿替普酶静脉溶栓治疗后症状性脑出血发生的关系，为临床上预测溶栓并发症提供参考，以此提高溶栓治疗的安全性。 方法：选择2010年5月至2016年8月于上海市同仁医院神经内科急诊入院，使用阿替普酶静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者112例，发病时间窗均在4.5小时内。静脉溶栓治疗后7天内，比较症状性脑出血患者和无症状性脑出血患者在性别、年龄、吸烟史、发病时间、治疗前NIHSS评分、高血压病史、高脂血症病史、心脏病史、糖尿病史、糖化血红蛋白、血糖值、血压值等方面有无统计学意义差异。利用Logistic回归分析影响静脉溶栓治疗后症状性脑出血发生的相关因素。 结果：112例急性脑梗死患者静脉溶栓治疗后7天内症状性脑出血的发生率为7.14%。Logistic回归分析结果显示仅有糖化血红蛋白水平是溶栓后7天内症状性脑出血发生的独立危险因素（P=0.0357，OR=3.53，95%CI1.163-11.631），结果提示急性脑梗死患者的糖化血红蛋白水平越高，溶栓治疗后症状性脑出血的发生率越高。 结论：糖化血红蛋白水平可作为临床上判断阿替普酶静脉溶栓治疗后症状性脑出血发生的预测因素，较高水平的糖化血红蛋白预示着较高的症状性脑出血发生率。