【摘 要】
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目的:在重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）患者中,观察胸段硬膜外镇痛（thoracic epidural analgesia,TEA）对腹内压、肾功能、AKI发生率及CRRT上机率、肾灌注等的影响,初步评估TEA对SAP继发的急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）是否具有保护效应及可能机制。方法:实验组纳入2019-2020年诊断SA
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目的:在重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）患者中,观察胸段硬膜外镇痛（thoracic epidural analgesia,TEA）对腹内压、肾功能、AKI发生率及CRRT上机率、肾灌注等的影响,初步评估TEA对SAP继发的急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）是否具有保护效应及可能机制。方法:实验组纳入2019-2020年诊断SAP的患者28例,除统一综合治疗方案外,早期还给予TEA治疗。同病区2018-2019年仅给予综合治疗方案但未行TEA治疗的28例SAP患者作为对照组,收集对比以上两组患者性别、年龄、SAP病因、入院时SAP严重程度（Ranson评分）、入院时发病时间、入院后TEA及CEUS时间等基础资料。进一步收集实验组及对照组入ICU后7天体温（body temperature,T）、心率（heart rate,HR）、呼吸频率（respiratory rate,R）、腹内压（Intra-Abdominal Pressure,IAP）、血清肌酐（serum creatinine,Scr）、胱抑素C（Cystatin C,Cys-C）、尿素（Urea）、尿酸（Uric Acid,UA）、AKI发生率及CRRT上机率等指标,评估TEA对SAP继发AKI的影响。通过超声造影（contrast-enhanced ultrasonography,CEUS）获得实验组TEA治疗前后,肾灌注的动态显影图像,使用超声图像分析软件,获得时间强度曲线及达峰时间（time to peak,Tto P）、基线强度（Base intensity,BI）、峰值强度（Peak intensity,PI）等参数,对比分析TEA前后SAP患者肾灌注的改变。本研究通过遵义医科大学附属医院伦理委员会审核。结果:1、TEA组年龄为42.5（34.5,50）岁,非TEA组为43.5（35.5,51）岁,两组比较无统计学差异（P=0.35）。TEA组男性20名,女性8名;非TEA组男性19名,女性9名,两组患者性别构成比无差异（P>0.05）。TEA组患者SAP病因分类包括高脂血症14例,胆源性8例,酒精性2例,妊娠2例、外伤2例;而非TEA组包括高脂血症13例,胆源性12例,酒精性1例,妊娠1例、外伤1例,两组患者病因比较也无统计学差异（P>0.05）。两组患者入院时Ranson评分比较无统计学差异[TEA组:4（4,5）vs 4（3,5）,P>0.05]。2、两组患者入院时体温（T）、呼吸（R）、心率（HR）和腹内压（IAP）均无显著差异（P>0.05）。连续动态监测发现两组患者体温变化无统计学差异（P>0.05）;呼吸频率在入院后第3天和第4天TEA组低于非TEA组（P<0.05）;患者心率在入院后第3天和第4天TEA组低于非TEA组（P<0.05）;而腹内压比较,TEA组在第2天至第7天均显著低于非TEA组（P<0.05）。3、TEA组与对非TEA组入院时Scr、Cys-C、Urea、UA均无统计学差异（P>0.05）。TEA组在第6天Scr值低于非TEA组（P<0.05）;同样UA水平也低于非TEA组（P<0.05）。Urea和Cys-C在入院第5、6和7天均显著低于非TEA组（P<0.05）。4、TEA组有8例患者发生AKI,AKI的发生率为28.6%;而非TEA组有14例患者发生AKI,发生率为50.0%,两组比较有统计学差异（P<0.05）。TEA组使用CRRT治疗例数明显更少[8/28（28.6%）vs 18/28（64.3%）],两组差异有统计学意义（P<0.05）。5、据CEUS动态显影图像,经超声自带图像分析软件行时间强度曲线分析,收集达峰时间（time to peak,Tto P）、基线强度（Base intensity,BI）、峰值强度（Peak intensity,PI）等参数。TEA组内比较,TEA后Tto P较TEA前明显缩短（7.6±2.2s vs 11.7±2.6s,P<0.05）;TEA前后BI和PI值均无显著变化（-56.7±3.7d B vs-56.2±7.8d B;26.8±7.6d B vs 24.4±7.2d B,P>0.05）。结论:早期SAP患者,TEA可能改善肌酐、尿素、尿酸、胱抑素C等肾功能指标,降低AKI的发生和CRRT上机率;TEA可显著降低腹内压,TEA后肾灌注亦有所改善,这可能是TEA对SAP患者产生肾脏保护效应的重要机制。
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