论文部分内容阅读
目的比伐芦定(bivalirudin)是一可直接抑制凝血酶的新型抗凝药,国内外许多大型循证研究等已经普遍将其用于经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的抗凝治疗,本研究旨在探讨在非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者PCI围手术期抗凝治疗是否需要延时应用及选择以维持全剂量或低剂量延时应用比伐芦定。方法1按顺序入选在煤炭总医院心内科住院的NSTE-ACS患者中行PCI的患者125例(2015.1-2016.12),入选的患者根据同意用药的情况分为A组普通肝素组(39例),B组比伐芦定常规不延时组(共34例),C组低剂量延时组(共24例),D组比伐芦定高剂量延时组(共28例)。2四组患者在PCI围手术期按照常规冠心病二级预防用药给药。3四组患者均在术后多次检测ACT(术后即刻、2小时、4小时、6小时)量化抗凝作用。住院期间及出院后即术后30天进行监测术后出血事件(皆根据BARC分级标准)等安全终点和主要心脏不良事件(major adverse cardiac events,MACE)等有效终点。结果1四组间术后总出血事件(28.2%vs14.7%vs25.0%vs21.4%,P=0.57)无统计学差异,在B、C、D三组比伐芦定各组在出血事件的数值均较A组是有明显减少的,术后1型出血事件(12.8%vs8.8%vs16.7%vs14.3%,P=0.83)、术后2-5型出血事件(15.4%vs5.9%vs8.3%vs7.1%,P=0.54)、主要心脏不良事件MACE(2.6%vs0.0%vs0.0%vs0.0%,P=0.53)、血小板减少症、急性支架内血栓(0.0%vs2.9%vs0.0%vs0.0%,P=0.45)等亦未见明显统计学差异,A组中有1例常规肝素抗凝后消化道大出血死亡这一MACE事件发生,B组、C组、D组则无;常规组有1例因无术后延时应用比伐芦定急性支架内血栓形成,其他组则无。2对四组患者依GRACE评分不同危险程度亚组总出血事件发生率的比较:低危亚组(P=0.65)、中高危亚组(36.8%vs13.3%vs19.0%vs12.5%,P=0.19)在术后总出血事件差异无明显统计学意义,但B组、C组、D组等应用比伐芦定的三组中高危患者出血事件发生的例数较A组明显减少,且不随药物剂量增加而增多,正证明了比伐芦定在出血方面的优势。3四组间术后多次检测ACT:术后即刻ACT均值(P=0.00)、术后2小时ACT均值(P=0.00)、术后4小时ACT均值(P=0.03)及6小时ACT数值(P=0.02)均有统计学差异,B组、C组、D三组应用比伐芦定各组检测的ACT数值明显均高于A组,且B组、C组、D三组比伐芦定各组的ACT下降幅度还是明显大于A组。结论1在行PCI治疗的NSTE-ACS患者中,不同剂量比伐芦定与肝素有效性相当,术后总出血例数减少,间接反映了在中高危患者预防出血事件方面比伐芦定与更好的效果,临床总获益优于肝素组。这与既往循证研究中显示患者的获益均来自于减少出血发生率方面,而在预防缺血性不良事件方面并无明显差异相一致。2低危患者中,术后应用不同剂量比伐芦定有效性及安全性均相当,出血及不良事件无统计学差异,考虑经济因素,且缺血风险低,对此类人群推荐给予不延时比伐芦定亦可有很好的临床获益。3中高危发生栓塞患者,低剂量延时与不延时应用比伐芦定相比其有效性相当,但ACT更能达到指南推荐的理想状态,且出血事件的例数并不随着PCI术后继续维持比伐芦定用药时间的增加而增加;与全剂量延时组比较,有效性相当,安全性方面虽无统计学差异,但出血事件减少,且多为1-2型轻微出血。因此对于这类患者推荐尝试给予低剂量延时应用比伐芦定是可以达到更好的临床效果的,因比伐芦定出血及不良事件阳性率就偏低,本研究又为单中心研究、样本量较少,若进行多中心、扩大样本量研究,则更能验证PCI术后给予低剂量延时比伐芦定的优势。但具体延长使用剂量和方法尚待进一步大样本的临床研究来验证。