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核苷(酸)类似物(NAs)因有效抑制乙肝病毒(HBV)复制,目前已成为慢性HBV者抗病毒治疗的重要手段。由于慢性HBV感染相关性肝脏疾病是我国接受肝移植手术治疗的首要病因,采用NAs联合小剂量人乙型肝炎病毒免疫球蛋白(HBIG)方案已成为肝移植术后(PLT)患者中预防HBV再感染的重要措施。随着NAs在临床长期、广泛的使用,其在肾脏安全性方面的问题已引起越来越多的关注。以往研究发现,不同NAs长期治疗可能对慢性HBV感染患者的肾功能产生不同的影响。其中阿德福韦酯(ADV)或替诺福韦酯(TDF)可降低患者的估算肾小球滤过率(eGFR),而替比夫定(LDT)则可能具有相反的作用。但目前关于NAs对肾脏功能影响的研究主要集中在慢性肝炎或乙肝肝硬化患者中,对其在肝移植术后患者中长期使用后对肾功能影响方面的研究尚很少。本研究共分两个部分:一、核苷(酸)类似物对慢性乙肝患者eGFR的影响;二、核苷(酸)类似物对慢性HBV感染肝移植术后患者eGFR的影响。第一部分核苷(酸)类似物对慢性乙肝患者e GFR的影响目的:观察在慢性乙型肝炎患者服用核苷(酸)类似物单药治疗对eGFR的影响。方法:我们对2007年1月至2011年12月期间在我科参加Ⅲ期或Ⅳ期注册临床试验的46例慢性乙肝患者进行回顾性病例对照研究。根据患者入组时所采用的抗病毒方案不同将其分为3组:ETV组23例,ADV组12例,LdT组11例。比较在治疗24周时和48周时各组丙氨酸转氨酶(ALT)复常率及HBV DNA阴转率的差异;观察各组患者在基线至48周时eGFR的前后变化趋势及组间差异。结果:治疗24周时,ADV组、ETV组和LdT组的ALT复常率分别为41.7%(5/12)、82.6%(19/23)和63.6%(7/11),两两比较无显著统计学差异;治疗48周时,ADV组、ETV组和LdT组的ALT复常率分别为41.7%、86.9%和72.7%,无显著统计学差异;治疗24周时,ADV组、ETV组和LdT组的HBV DNA阴转率分别为41.7%(5/12)、78.3%(18/23)和72.7%(8/11),三组间无显著统计学差异;治疗48周时,ADV组、ETV组和LdT组的HBV DNA阴转率分别为66.7%(8/12)、91.3%(21/23)和81.8%(9/11),三组间无显著统计学差异;基线时、治疗24周和48周时三组的eGFR无显著统计学差异;治疗48周时,ADV组、ETV组和LdT组eGFR较基线降低≥20%者分别有0例、1例和0例,而三组中eGFR较基线升高≥20%的病例数分别为0例、0例和2例。结论:在慢性乙肝患者中,采用ETV、ADV或LdT抗病毒治疗48周,未见对患者eGFR的显著影响,ETV和LdT治疗组的24周及48周HBV DNA阴转率略高于ADV组,但无显著统计学差异。第二部分核苷(酸)类似物对慢性HBV感染肝移植术后患者e GFR的影响目的:观察LAM、ETV、Ld T和ADV长期治疗对慢性HBV感染肝移植术后患者eGFR的影响。方法:采用回顾性临床真实队列研究方法,从2008年08月1日至2014年10月31日间在我院行肝移植手术的665例患者中筛选病例建立研究队列。分别采用MDRD和CKD-EPI公式计算e GFR,比较基线时(术后3个月)至移植术后27个月间分别采用ETV、Ld T、LAM和ADV治疗者e GFR的变化及移植肝HBV再感染的发生情况,并比较术后27个月时各组患者e GFR较基线降低或升高≥20%的发生率,以Logistic回归分析e GFR变化的影响因素。结果:共177例患者纳入本队列研究,其中ETV组66例,Ld T组21例,LAM组61例,ADV组29例。以MDRD公式计算的e GFR比较,ETV治疗组患者肝移植术后3个月、9个月、15个月、21个月及27个月时的e GFR均无显著差异;LAM治疗组和ADV治疗组的患者,自术后9个月起e GFR即较其基线时显著降低,并在术后27个月内呈进行性降低趋势;而Ld T治疗组自术后9个月起e GFR即较其基线时显著升高,并在术后27个月内呈进行性升高趋势;采用CKD-EPI公式计算的e GFR比较与上述结果一致。术后27个月时,各组中出现e GFR较基线值下降≥20%的患者数分别为:ETV组3例,LAM组12例,ADV组11例,Ld T组0例;而e GFR较基线升高≥20%的患者数分别为4例、0例、0例和9例。多因素回归分析显示,LAM和ADV治疗是上述e GFR降低的独立危险因素,而患者基线血清尿素氮水平和Ld T治疗是e GFR升高≥20%的独立预测因素。各组随访期间HBV感染累积复发率分别为:LAM组4.1%(9/221),Ld T组2.9%(1/35),ETV组0%、ADV组0%。结论:在肝移植术后患者中,采用LAM和ADV治疗者e GFR呈进行性显著降低趋势,而Ld T治疗则能够改善患者的e GFR;NAs联合HBIG可有效预防肝移植术后HBV感染的复发。