论文部分内容阅读
目的:
阿尔茨海默病，也被称为老年性痴呆，该病是一种慢性的神经退行性疾病。该病的特点是起病隐匿，呈进行性发展，但衰退缓慢。严重影响患者身心健康和生活质量，阿尔茨海默病常发于老年期，往往给其家属带来沉重的精神负担和经济压力。药物治疗并不能延长寿命或延长疾病病程，目前西医尚未研制出治疗老年痴呆的特效疗法，多为对症治疗。近年来，祖国医学对老年痴呆的病因病机及治疗方法均进行了深入的研究，并取得了显著的进步。目前，国内外越来越多的学者在进行针灸治疗老年性痴呆的临床研究，关于针灸治疗老年性痴呆的临床研究的文献日益增多，而临床随机对照试验方面的文献也越来越多，但是关于评价针灸治疗老年性痴呆的有效性和安全性的文献却较少，因此怎样去站在客观的角度去分析和评价该类文献，客观评定针灸在治疗老年性痴呆中的有效性和安全性就显得特别重要。
循证医学可以通过合并相关研究，来增加研究的样本量，更准确的评价相关研究的研究结果，因此受到越来越多的学者的关注和研究。该研究拟通过利用循证医学的方法，采用文献系统评价与Meta分析的方法对针灸治疗老年性痴呆的临床有效性和安全性进行定性和定量的分析和评价，从而得出针灸治疗老年性痴呆的有效性和安全性，为针灸治疗老年性痴呆的临床疗效提供循证医学方面的证据，从而更好得为临床治疗服务。
方法:
(1)检索方法:根据统一的检索策略，通过计算机文献数据库检索检索针灸为主治疗老年性痴呆的临床随机对照试验。检索数据库为中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库(WanFang)、维普数据库(VIP)、Pubmed、Embase、Web of science。检索词为自由词和主题词结合，检索词为:“痴呆症”、“老年性痴呆”、“阿尔茨海默病”、“认知障碍”、“针灸”、“针刺”、“针法”、“灸法”、“acupuncture”、“moxibustion therapy”、“senile dementia”、“Alzheimer Disease”。文献检索时间为:2008年1月-2018年1月。纳入所有以中文发表，且以针灸或针灸联合中药汤剂为主要干预措施的临床随机对照试验。检索到符合既定要求的相关文献后，研究者要同时追溯纳入的相关文献所引用的参考文献，尽可能纳入全面的相关研究，最低限度的降低漏检的可能性;将检索到的相关文献导入Noteexpress文献管理软件，利用软件进行查重，然后再查看文献的题目、摘要，必要时查看全文，以排除不符合纳入条件的文献，将最终筛选出来的符合行系统评价的合格文献进行分析。
(2)纳入标准:①文献公开发表的时间是2008年1月至2018年1月;②研究对象为明确诊断为老年性痴呆的患者;③研究中采取的干预措施为针灸或者针灸+中药汤剂;④实验方案为随机对照的设计方案;⑤疗效评价指标明确，应包括治疗的总体有效率、简易智能量表（MMSE）评分、患者日常生活量表(ADL)评分、阿尔茨海默病评定量表-认知部分(ADAS-Cog)评分、临床痴呆评定表(CDR)评分、改良巴氏指数(MBI)评分变化、中医痴呆证候评分量表(SDSD)评分、Blessed行为量表评分、长谷川痴呆量表(HDS)评分、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分等评价指标其中的一种或多种。
(3)排除标准:①不是临床随机对照试验的文献;②文献中没有对结果做出系统的统计和分析的文献;③重复报告;④血管性痴呆等其他类型的痴呆;⑤结果判定标准不明确、不准确或无终点判断指标;⑤文献中相关临床研究结果报告过少，不能有效提取研究数据的文献，应该予以删除;⑥以临床报道不良反应报道为主以及以药物研究为主的药理学、药代动力学等非临床疗效评价研究的相关文献;⑦统计分析方法不明确的临床试验;⑧文献性综述、临床病例报道、相关临床专家个人经验报道;⑨单纯性的描述研究。
(4)文献评价方法:所有被纳入系统评价的文献均分别由2名相关专业的研究者进行独立进行评阅，研究者首先要查看文献标题，然后查看摘要，必要时对纳入的文献进行全文阅读，删除不符合既定纳入标准的文献，每位研究者也要对最终纳入的合格文献的质量进行评价，并提取所需要的文献信息，并进行交叉核对，意见不一致处，则由两人共同讨论分析，以求得意见一致，若意见不统一时，应该请第三位研究者咨询解决。
(5)统计方法:统计学方法处理采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3统计软件进行Meta分析。计数资料采用相对比值比(Odd Ratio，OR)为疗效分析统计量，计量资料采用均数差(Mean Difference，MD)，若测量单位不同时采用标准化均数差SMD(standardizedmean difference)，各效应量均以95％CI表示。各纳入研究结果间的异质性采用x2检验，若存在统计学异质性(P＜0.1，I2＞50％)时，分析异质性来源。如果不同的临床研究之间存在非常显著的临床异质性，在研究中仅仅对其进行描述性分析。必要时，进行敏感性分析检验。
结果:
(1)文献检索结果初检出2643篇相关文献，其中中国知网(CNKI)检索得到490篇、中国生物医学文献数据库(CBM)检索得到524篇、万方数据库(WanFang)检索得到525篇、维普数据库(VIP)检索得到806篇，Pubmed检索得到122篇、Embase检索得到20篇、Web of science检索得到156篇。通过排除重复文献，根据纳入、排除标准，最终筛选出45个符合条件的随机对照实验。
(2)针刺治疗和常规治疗相比较，针刺治疗在改善老年性痴呆患者简易智能量表（MMSE）评分(MD2.16，[1.74，2.86]P＜0.01I2=81％)、治疗的总体有效率(OR3.58，[2.73，4.69]P=0.86I2=0％)、临床痴呆评定表(CDR)评分(MD-0.55，[-0.96，-0.14]P=0.04I2=76％)、改良巴氏指数(MBI)评分变化MD10.71，[1.43，19.98]P=0.06I2=72％)、中医痴呆证候评分量表(SDSD)评分(MD-2.47，[-3.47，-1.47]P=0.94I2=0％)、长谷川痴呆量表(HDS)评分(MD4.47，[2.50，6.44]P=0.44I2=0％)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分(MD3.95，[0.81，7.08]P=0.02I2=80％)方面效果明显。
(3)针刺治疗和常规治疗相比较，针刺治疗在改善老年性痴呆患者日常生活量表(ADL)评分(MD-0.98，[-2.50，0.55]P＜0.01I2=93％)、阿尔茨海默病评定量表-认知部分(ADAS-Cog)评分(MD-2.50，[-5.13，0.14]P=0.06I2=69％)、Blessed行为量表评分(MD1.78，[-0.69，4.25]P=0.001I2=91％)方面改善不明显。
(4)针刺加中药汤剂联合治疗和常规治疗相比较，针刺加中药汤剂联合治疗在改善患者简易智能量表（MMSE）评分(MD1.62，[0.61，2.64]P＜0.01I2=77％)、治疗的总体有效率(0R2.72，[1.91，3.86]P=0.50I2=0％)方面效果明显。
(5)针刺加中药汤剂联合治疗和常规治疗相比较，针刺加中药汤剂联合治疗在改善患者日常生活量表(ADL)评分(MD-2.81，[-7.41，1.80]P＜0.01I2=96％)、阿尔茨海默病评定量表-认知部分(ADAS-Cog)评分(MD0.43，[-0.86，1.71]P=0.58I2=0％)方面效果不明显。
(6)中医药治疗（针刺、灸法、针刺加中药汤剂联合）和常规治疗相比较，针刺加中药汤剂联合治疗在改善简易智能量表（MMSE）评分(MD1.94，[1.40，2.48]P＜0.01I2=79％)、治疗总体有效率(0R3.25，[2.64，3.99]P=0.074I2=0％)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分方面效果明显。
结论:
针灸疗法或针灸治疗基础上联合中药汤剂疗法在治疗老年性痴呆方面有着一定的优势，可以改善治疗的总体有效率、老年性痴呆患者简易智能量表（MMSE）评分、临床痴呆评定表(CDR)评分、改良巴氏指数（MBI）评分变化、中医痴呆证候评分量表(SDSD)评分、长谷川痴呆量表(HDS)评分、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分。针灸疗法或针灸治疗基础上联合中药汤剂疗法可以改善患者的症状提高生活质量。
本研究中纳入的45篇文献得出的结论过分基本都为阳性结果，这可能是造成发表偏倚的原因之一;除此之外，随机对照双盲的试验偏少，中间没有进行第三方评价，也没有进行后期随访研究;而且针灸治疗疗法的安全性报道也鲜有报道。因此，在今后的对本病的临床研究中，应注重文献质量的评估，应主要通过高质量的临床研究如多中心、大样本、规范化的临床随机对照试验进行系统分析，这样才能进一步为针灸治疗本病提供较为可靠临床证据这些结论的得出可以为临床医师在临证实践中参考，也可为下一步的基础研究提供借鉴。
阿尔茨海默病，也被称为老年性痴呆，该病是一种慢性的神经退行性疾病。该病的特点是起病隐匿，呈进行性发展，但衰退缓慢。严重影响患者身心健康和生活质量，阿尔茨海默病常发于老年期，往往给其家属带来沉重的精神负担和经济压力。药物治疗并不能延长寿命或延长疾病病程，目前西医尚未研制出治疗老年痴呆的特效疗法，多为对症治疗。近年来，祖国医学对老年痴呆的病因病机及治疗方法均进行了深入的研究，并取得了显著的进步。目前，国内外越来越多的学者在进行针灸治疗老年性痴呆的临床研究，关于针灸治疗老年性痴呆的临床研究的文献日益增多，而临床随机对照试验方面的文献也越来越多，但是关于评价针灸治疗老年性痴呆的有效性和安全性的文献却较少，因此怎样去站在客观的角度去分析和评价该类文献，客观评定针灸在治疗老年性痴呆中的有效性和安全性就显得特别重要。
循证医学可以通过合并相关研究，来增加研究的样本量，更准确的评价相关研究的研究结果，因此受到越来越多的学者的关注和研究。该研究拟通过利用循证医学的方法，采用文献系统评价与Meta分析的方法对针灸治疗老年性痴呆的临床有效性和安全性进行定性和定量的分析和评价，从而得出针灸治疗老年性痴呆的有效性和安全性，为针灸治疗老年性痴呆的临床疗效提供循证医学方面的证据，从而更好得为临床治疗服务。
方法:
(1)检索方法:根据统一的检索策略，通过计算机文献数据库检索检索针灸为主治疗老年性痴呆的临床随机对照试验。检索数据库为中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库(WanFang)、维普数据库(VIP)、Pubmed、Embase、Web of science。检索词为自由词和主题词结合，检索词为:“痴呆症”、“老年性痴呆”、“阿尔茨海默病”、“认知障碍”、“针灸”、“针刺”、“针法”、“灸法”、“acupuncture”、“moxibustion therapy”、“senile dementia”、“Alzheimer Disease”。文献检索时间为:2008年1月-2018年1月。纳入所有以中文发表，且以针灸或针灸联合中药汤剂为主要干预措施的临床随机对照试验。检索到符合既定要求的相关文献后，研究者要同时追溯纳入的相关文献所引用的参考文献，尽可能纳入全面的相关研究，最低限度的降低漏检的可能性;将检索到的相关文献导入Noteexpress文献管理软件，利用软件进行查重，然后再查看文献的题目、摘要，必要时查看全文，以排除不符合纳入条件的文献，将最终筛选出来的符合行系统评价的合格文献进行分析。
(2)纳入标准:①文献公开发表的时间是2008年1月至2018年1月;②研究对象为明确诊断为老年性痴呆的患者;③研究中采取的干预措施为针灸或者针灸+中药汤剂;④实验方案为随机对照的设计方案;⑤疗效评价指标明确，应包括治疗的总体有效率、简易智能量表（MMSE）评分、患者日常生活量表(ADL)评分、阿尔茨海默病评定量表-认知部分(ADAS-Cog)评分、临床痴呆评定表(CDR)评分、改良巴氏指数(MBI)评分变化、中医痴呆证候评分量表(SDSD)评分、Blessed行为量表评分、长谷川痴呆量表(HDS)评分、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分等评价指标其中的一种或多种。
(3)排除标准:①不是临床随机对照试验的文献;②文献中没有对结果做出系统的统计和分析的文献;③重复报告;④血管性痴呆等其他类型的痴呆;⑤结果判定标准不明确、不准确或无终点判断指标;⑤文献中相关临床研究结果报告过少，不能有效提取研究数据的文献，应该予以删除;⑥以临床报道不良反应报道为主以及以药物研究为主的药理学、药代动力学等非临床疗效评价研究的相关文献;⑦统计分析方法不明确的临床试验;⑧文献性综述、临床病例报道、相关临床专家个人经验报道;⑨单纯性的描述研究。
(4)文献评价方法:所有被纳入系统评价的文献均分别由2名相关专业的研究者进行独立进行评阅，研究者首先要查看文献标题，然后查看摘要，必要时对纳入的文献进行全文阅读，删除不符合既定纳入标准的文献，每位研究者也要对最终纳入的合格文献的质量进行评价，并提取所需要的文献信息，并进行交叉核对，意见不一致处，则由两人共同讨论分析，以求得意见一致，若意见不统一时，应该请第三位研究者咨询解决。
(5)统计方法:统计学方法处理采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3统计软件进行Meta分析。计数资料采用相对比值比(Odd Ratio，OR)为疗效分析统计量，计量资料采用均数差(Mean Difference，MD)，若测量单位不同时采用标准化均数差SMD(standardizedmean difference)，各效应量均以95％CI表示。各纳入研究结果间的异质性采用x2检验，若存在统计学异质性(P＜0.1，I2＞50％)时，分析异质性来源。如果不同的临床研究之间存在非常显著的临床异质性，在研究中仅仅对其进行描述性分析。必要时，进行敏感性分析检验。
结果:
(1)文献检索结果初检出2643篇相关文献，其中中国知网(CNKI)检索得到490篇、中国生物医学文献数据库(CBM)检索得到524篇、万方数据库(WanFang)检索得到525篇、维普数据库(VIP)检索得到806篇，Pubmed检索得到122篇、Embase检索得到20篇、Web of science检索得到156篇。通过排除重复文献，根据纳入、排除标准，最终筛选出45个符合条件的随机对照实验。
(2)针刺治疗和常规治疗相比较，针刺治疗在改善老年性痴呆患者简易智能量表（MMSE）评分(MD2.16，[1.74，2.86]P＜0.01I2=81％)、治疗的总体有效率(OR3.58，[2.73，4.69]P=0.86I2=0％)、临床痴呆评定表(CDR)评分(MD-0.55，[-0.96，-0.14]P=0.04I2=76％)、改良巴氏指数(MBI)评分变化MD10.71，[1.43，19.98]P=0.06I2=72％)、中医痴呆证候评分量表(SDSD)评分(MD-2.47，[-3.47，-1.47]P=0.94I2=0％)、长谷川痴呆量表(HDS)评分(MD4.47，[2.50，6.44]P=0.44I2=0％)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分(MD3.95，[0.81，7.08]P=0.02I2=80％)方面效果明显。
(3)针刺治疗和常规治疗相比较，针刺治疗在改善老年性痴呆患者日常生活量表(ADL)评分(MD-0.98，[-2.50，0.55]P＜0.01I2=93％)、阿尔茨海默病评定量表-认知部分(ADAS-Cog)评分(MD-2.50，[-5.13，0.14]P=0.06I2=69％)、Blessed行为量表评分(MD1.78，[-0.69，4.25]P=0.001I2=91％)方面改善不明显。
(4)针刺加中药汤剂联合治疗和常规治疗相比较，针刺加中药汤剂联合治疗在改善患者简易智能量表（MMSE）评分(MD1.62，[0.61，2.64]P＜0.01I2=77％)、治疗的总体有效率(0R2.72，[1.91，3.86]P=0.50I2=0％)方面效果明显。
(5)针刺加中药汤剂联合治疗和常规治疗相比较，针刺加中药汤剂联合治疗在改善患者日常生活量表(ADL)评分(MD-2.81，[-7.41，1.80]P＜0.01I2=96％)、阿尔茨海默病评定量表-认知部分(ADAS-Cog)评分(MD0.43，[-0.86，1.71]P=0.58I2=0％)方面效果不明显。
(6)中医药治疗（针刺、灸法、针刺加中药汤剂联合）和常规治疗相比较，针刺加中药汤剂联合治疗在改善简易智能量表（MMSE）评分(MD1.94，[1.40，2.48]P＜0.01I2=79％)、治疗总体有效率(0R3.25，[2.64，3.99]P=0.074I2=0％)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分方面效果明显。
结论:
针灸疗法或针灸治疗基础上联合中药汤剂疗法在治疗老年性痴呆方面有着一定的优势，可以改善治疗的总体有效率、老年性痴呆患者简易智能量表（MMSE）评分、临床痴呆评定表(CDR)评分、改良巴氏指数（MBI）评分变化、中医痴呆证候评分量表(SDSD)评分、长谷川痴呆量表(HDS)评分、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分。针灸疗法或针灸治疗基础上联合中药汤剂疗法可以改善患者的症状提高生活质量。
本研究中纳入的45篇文献得出的结论过分基本都为阳性结果，这可能是造成发表偏倚的原因之一;除此之外，随机对照双盲的试验偏少，中间没有进行第三方评价，也没有进行后期随访研究;而且针灸治疗疗法的安全性报道也鲜有报道。因此，在今后的对本病的临床研究中，应注重文献质量的评估，应主要通过高质量的临床研究如多中心、大样本、规范化的临床随机对照试验进行系统分析，这样才能进一步为针灸治疗本病提供较为可靠临床证据这些结论的得出可以为临床医师在临证实践中参考，也可为下一步的基础研究提供借鉴。