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背景和目的:脑卒中是我国中老年人的高发病,具有较高的致残率,已成为我国人民致死、致残的首位原因。肢体痉挛是脑卒中后主要的运动功能障碍,提高其康复评价和治疗水平对改善患者运动功能的意义重大。研究发现脑卒中后患者H反射激活后抑制(PAD)均存在一定程度下降,且PAD的下降与痉挛状态呈正相关,对痉挛评价具有潜在的价值,与单个H反射相比更具客观性,但研究较少且缺乏验证。重复经颅磁刺激(rTMS)作为一种颅外神经调控技术被证明可有效缓解脑卒中后痉挛,具有无创伤、精准定位的优点。高频rTMS可兴奋患侧大脑皮层还可以促进突触间的连接,调节脑组织内神经递质和神经营养因子的分泌,改善脑部血液循环和糖代谢,为神经可塑性变化创造有利环境。本研究基于神经可塑性理论,采用高频rTMS联合常规康复方法来治疗脑卒中亚急性期患者上肢痉挛,重建上肢运动神经通路,观察患者痉挛改善情况、PAD变化情况和运动功能的提高程度,与单纯的常规康复疗法进行效果比较。探索高频rTMS对肢体痉挛的改善作用,同时探究高频rTMS对脑卒中亚急性期患者PAD变化的影响作用,并探讨脑卒中亚急性期患者PAD与痉挛的相关性,验证其应用价值。为脑卒中后痉挛的评价和治疗提供理论支持,改善和提高脑卒中后痉挛患者运动功能,减轻家庭和社会的负担。方法:将入选的46例患者随机分成两组,高频刺激组(n=23)和假刺激组(n=23)。所有患者rTMS治疗前均进行刺激阈值检测和最佳刺激部位测定,所有患者刺激部位均选取损伤侧大脑半球M1手功能投射区。高频刺激组采取高频rTMS结合常规康复治疗干预,将刺激线圈与头颅相切且紧贴放置,rTMS刺激频率为5Hz,刺激强度为静息运动阈值的80-120%,单次刺激时间20min。常规康复治疗包括:健康指导、良肢位摆放、肌肉牵伸训练、肌力训练、作业治疗、神经发育疗法等,治疗时间约120min。假刺激组采取rTMS假刺激和常规康复治疗干预,刺激线圈垂直于头颅切面放置,模拟高频刺激组的刺激声音无rTMS真刺激,刺激参数与高频刺激组相同,常规康复治疗与高频刺激组保持一致。所有治疗1天1次,1周5天,共干预4周。分别在干预前、干预结束后对患者进行神经电生理评测和量表评价。神经电生理评测包括H反射激活后抑制(PAD)检测、运动诱发电位(MEP)潜伏期和中枢传导时间(CMCT)检测,观察患者神经功能变化情况;量表评价包括:改良Ashworth量表(MAS)、上肢和手的肌力评定、上肢部分的简化Fugl-Meyer评价(U-FMA)、改良Barthel指数(MBI)、上肢和手的Brunnstrom分期,观察运动功能变化情况。干预结果用SPSS 23.0统计软件分析,以P<0.05表示数据存在统计学意义。结果1.患者基本信息无明显差异(P>0.05),具有可比性。2.高频rTMS刺激患侧大脑对健侧大脑MEP潜伏期、CMCT无显著影响(P>0.05)。高频刺激组患侧MEP引出率增高,假刺激组患侧MEP引出率无变化。说明高频rTMS可提高患侧MEP引出率,且对健侧大脑无不良影响。3.高频刺激组肘屈肌群、腕屈肌群MAS评分较前无显著增加(P>0.05),假刺激组肘屈肌群MAS评分较前明显增加(P<0.05),腕屈肌群MAS评分较前无显著增加(P>0.05)。假刺激组肘屈肌群、腕屈肌群肌张力较高频刺激组明显增加(P<0.05)。说明脑卒中亚急性期高频rTMS结合常规康复抑制肌张力增加的作用优于单纯常规康复治疗。4.高频刺激组上肢PAD较前无显著下降(P>0.05);假刺激组上肢PAD较前显著下降(P<0.05)。高频刺激组PAD下降较假刺激组小,高频刺激组抑制PAD下降的作用优于假刺激组(P<0.05)。说明脑卒中亚急性期高频rTMS结合常规康复减缓PAD下降的作用优于单纯常规康复治疗。5.两组肩前屈肌群、肘屈曲肌群、腕屈曲肌群、手抓握肌群肌力较干预前均明显提高(P<0.05)。高频刺激组肩前屈肌群、肘屈曲肌群、腕屈曲肌群、手抓握肌群肌力提高优于假刺激组(P<0.05)。6.高频刺激组上肢、手的Brunnstrom分期较前均出现明显提高(P<0.05);假刺激组上肢、手的Brunnstrom分期较前无显著性提高(P>0.05)。高频刺激组上肢、手的Brunnstrom分期进步优于假刺激组(P<0.05)。7.两组U-FMA评分较前均有显著提高(P<0.05)。高频刺激组患者的U-FMA评分提高优于假刺激组(P<0.05)。8.两组MBI评分较前均有显著提升(P<0.05),高频刺激组MBI提升较假刺激组显著(P<0.05)。9.干预前上肢PAD与肘屈肌群、腕屈肌群MAS评分呈负相关(P<0.05),干预后上肢PAD与肘屈肌群、腕屈肌群MAS评分呈负相关(P<0.05)。PAD下降水平与痉挛程度呈正相关,PAD越小痉挛越严重。结论1.脑卒中亚急性期高频rTMS可有效抑制患者上肢肌张力的增加,减缓上肢痉挛状态的加重,提升痉挛者的运动功能和日常生活活动能力。2.高频rTMS可有效减缓脑卒中亚急性期患者PAD的下降趋势。3.PAD下降与肌张力增高呈正相关,对痉挛评价具有潜在价值,可对临床和科研起到指导作用。4.高频rTMS作用于脑卒中亚急性期是安全可行的。