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背景与目的：肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)患者常存在高凝状态，易并发血栓栓塞，影响预后；尿毒症维持性血液透析(hemodialysis，HD)患者本身存在凝血功能紊乱，加上HD过程中凝血系统暴露于外源性因素，人造材料表面易形成血栓。因此，恰当抗凝对于预防NS患者并发血栓栓塞、改善预后，防止HD过程中体外循环凝血、改善生物相容性及降低出血风险至关重要。Sonoclot分析是一种粘弹性凝血监测方法，能综合反映凝血级联反应的全过程，既往已被用于监测血块形成，预测术后出血并指导成分输血，另有研究证实Sonoclot分析可准确监测HD患者的凝血状态，协助确定普通肝素(unfractionated heparin，UFH)的剂量。本研究拟通过Sonoclot分析仪动态：(1)监测NS患者应用达肝素钠抗凝前后的凝血指标，探讨监测下进行个体化抗凝治疗的重要性；(2)监测HD患者应用UFH、达肝素钠或阿加曲班抗凝前后的凝血指标，指导HD抗凝剂的选择和应用。方法：1、选取18例在我院诊治、常规凝血检查提示存在高凝状态的NS患者，予达肝素钠5000IU皮下注射，分别在注射前和注射后4h、12h、24h采取静脉血，应用Sonoclot分析仪测定玻璃珠激活的凝血时间(glass bcad activated clotting time，gbACT)、凝血速率(clot rate，CR)及血小板功能(platelet function，PF)；同时选取8例健康人作为基础值的正常对照。根据给药4h后CR是否降至正常将患者分为抗凝达标组和抗凝未达标组，比较两组间的各项指标。2、随机选取13例维持性HD患者，8例予达肝素钠5000IU在透析开始前30分钟从静脉一次性注入，5例在透析开始前静脉推注UFH 3000IU，然后以1000IU／h的速度追加，透析结束前1h停止追加；另选取5例存在出血或出血倾向的急性或慢性肾功能不全患者，透析开始时随血液引流到透析器从肝素泵推注阿加曲班8mg，透析过程中以6mg／h的速度追加，透析结束前15分钟停止追加。上机前和下机前自动脉端采血，上机后2小时分别自动脉端和静脉端采血，血样进行Sonoclot分析，并观察透析器和管路凝血及患者的出血情况。结果：1、皮下注射达肝素钠后各Sonoclot指标随时间动态变化。给药前NS组CR显著大于对照组(P＜0.01)，PF较对照组增强(P＜0.05)，NS组于对照组之间gbACT无差异。所有NS患者给药前CR均高于正常；给药4h后CR降至最低水平(P＜0.05)，其中降至正常范围者7例(38.9％)，下降但仍高于正常者11例(61.1％)；给药12h后所有患者的CR均高于正常，低于初始值者7例(38.9％)，高于初始值者11例(61.1％)；给24h药后CR升高但低于初始值者6例(33.3％)，高于初始值者12例(66.7％)。抗凝达标组与抗凝未达标组间各项临床指标无明显差别。NS患者的gbACT与活化的部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin times，aPTT)、CR与纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、PF与血小板计数(platelet count，PLT)均呈正相关。2、18例次HD均顺利完成。UFH组，上机2h后动脉端和静脉端的gbACT较上机前明显延长(P＜0.01)；上机后各监测点的CR和PF明显小于上机前(P＜0.01)，上机2h后动脉端和静脉端的gbACT、CR和PF无明显差异。达肝素钠组，上机2h后动脉端的gbACT较其他监测点延长(P＜0.05)；上机后各监测点的CR小于上机前；上机2h后静脉端CR大于动脉端；各监测点PF无统计学差异。阿加曲班组：上机2h后CR显著低于上机前(P＜0.01)；上机2h后静脉端CR低于动脉端(P＜0.05)；下机前与上机前的CR无明显差别，各监测点的gbACT和PF无统计学差异(P＞0.05)。全部HD患者的gbACT与aPTT、CR与FIB、PF与PLT均呈正相关。结论：1、Sonoclot分析仪可即时监测NS患者的凝血状态及达肝素钠的抗凝疗效。应用达肝素钠后达到的抗凝效果取决于患者对药物的个体反应：达肝素钠5000IU每日1次皮下注射，半数以上的NS患者在抗凝作用最强时仍不能达到有效抗凝，仅约三分之一患者的抗凝作用可维持12h，部分患者尚存在反跳现象。因此，NS患者的抗凝治疗应在监测下实施个体化治疗。2、Sonoclot分析仪可即时监测HD患者的凝血状态，指导抗凝剂的选择和应用。UFH用于HD，抗凝作用强烈，对血小板功能的抑制作用明显，且透析过程中活化的凝血时间显著延长，出血风险大。达肝素钠的对血小板功能的影响小，出血风险较小；但HD过程中体外的凝血活性强于体内，不是理想的HD抗凝剂；并仍有一定的出血风险，故对有高危出血风险的患者应慎用。阿加曲班半衰期短，抗凝作用可迅速逆转，对活化的凝血时间和血小板功能无明显影响，且对体内凝血活性影响较小，出血风险小；适用于有出血或出血倾向的HD患者。