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下者,攻也,攻其邪也。具体来说,下法就是用泻下药为主组成的方剂,通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热,或攻逐水饮、痰瘀等,以驱除体内病邪的治疗方法。中医治病历来重视“因势利导”、“给邪出路”。与其它祛邪法相比,下法祛邪具有更直接、更彻底的优势。
下法理论始创于《内经》。汉代医家张仲景在《伤寒论》中,组创大承气汤、小承气汤、调胃承气汤(三承气汤)等下剂,将下法具体运用于外感热病的治疗。其后,历代医家对下法的运用均有发挥。尤其是清代温病学家吴鞠通,在《温病条辨》中不仅灵活运用《伤寒论》三承气汤治疗温病,而且还组创了宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤、新加黄龙汤等下剂,详细论述了下法和诸承气汤的适应证、应用禁忌、下后处理等内容,使温病下法的应用趋于完善。
《温病条辨》下法适应症繁多,但可概括为以下几个方面:一是温病热结肠腑,脉实证实,病变部位局限,其它脏腑无病者,用三承气汤等攻下剂以攻下肠腑热结而保津:一是温病阴亏液涸,肠腑燥结,无水舟停,腑气内闭,邪少虚多者,用润下剂增液汤以润肠通便,寓下于补;一是邪实而阴亏或气阴两亏,下之不通者,用增液承气汤、新加黄龙汤等扶正攻下,攻补兼施;一是瘀热闭结,蓄于下焦,用桃仁承气汤以通下逐瘀,推陈致新;一是热结肠腑兼有痰热阻肺、热闭心包、小肠热盛等其它脏腑病证者,用宣白承气汤、牛黄承气汤、导赤承气汤等,攻下与宣肺化痰、清心开窍、清泄小肠等法配合,双管齐下。
《温病条辨》下法应用具有以下特点:①急下存阴是温病下法之首要目的:②邪盛而正不虚者,当及时攻下,不可贻误下机;③实中挟虚者,不可过下,不可单纯攻下;④阴亏便闭者,不可用承气汤强行攻下;⑤实热复聚肠腑者,须酌情再下;⑥兼有其它脏腑病证者,要兼治其它脏腑病证;⑦下时及下后均须顾及人体津气。
《温病条辨》下法应用禁忌:①上焦证未罢,邪在卫分,或邪虽入气分,但未入中焦者,不可用下法;②邪虽入中焦,但肠腑无结实,腹无胀满疼痛者,不可轻用攻下;③因津枯而致大便燥结者,不宜苦寒攻下;④湿热内郁而见胸闷不饥,脘痞腹胀者,不可攻下。
《温病条辨》下法的主要贡献:①对《伤寒论》三承气汤的应用既有继承,又有发展,如治疗“热结旁流”证,改用调胃承气汤;②首倡增液润下法③创制宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤、新加黄龙汤、护胃承气汤等下剂,治疗阳明热结而兼有其它复杂病证者;④详论下后各种变证的处理。
总之,吴鞠通《温病条辨》遵仲景之奥旨,巧妙地继承并发扬了《伤寒论》承气攻下之法,这不仅表现在他对三承气汤的施用有独到之处,而且还能知常达变,师古法而不泥古方,根据温病临床需要,灵活化裁出诸多加减承气汤,使下法在温病治疗中的应用更为广泛、深入。其运用下法的目的是通便泻热,保存阴液,所以在应用时大胆而稳健,善用下而不妄下,对应下之证,力主“下而勿损”、“中病即止”为原则,刻刻顾护阴液。特别是根据温病特点,对阳明温病下证,峙立“三法”,不仅体现了仲景下法思想,而且独出心裁,设增液润下一法。其所创下法诸方,立法严谨,用药精当,不仅适用于温病临床,而且对现代临床各科病证,也颇有实用价值。