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目的:IgA肾病不仅是我国最常见的原发性肾小球肾炎,而且是导致终末期肾功能衰竭的重要因为之一,其确切的病因不清,发病机制迄今尚未阐明,临床病理表现复杂多样。研究显示,IgA肾病患者尿蛋白、肾功能、和病理改变是提示预后最强也是最可靠的指标,多数学者认为尿蛋白>1.0g/24h是IgA肾病进展的独立的危险因素,故积极控制尿蛋白对延缓IgA肾病的进展显得十分重要。目前国内外仍缺乏治疗24小时尿蛋白为1～3g的IgA肾病的有效手段。应用ACEI和(或)ARB类药物治疗IgA肾病,可减少患者尿蛋白的排出或延缓肾功能进展已被大量临床试验证实。近年来研究表明,在应用ACEI和(或)ARB基础上加用醛固酮拮抗剂可明显降低慢性肾脏病患者尿蛋白水平,安体舒通对于IgA肾病的疗效和安全性缺乏相关的研究报道。我们对已应用ACEI和(或)ARB治疗且尿蛋白未降到0.5g/24h以下的IgA肾病患者加用小剂量安体舒通,观察其降尿蛋白及肾脏保护作用。
方法:1.分组:在我院肾内科门诊复查的均经肾活检证实为原发性IgA肾病患者按开放、随机、对照的方法分成安体舒通组和对照组,安体舒通组在原应用ACEI和(或).ARB基础上加用安体舒通20mg/d,对照组继续按原量服用ACEI和(或)ARB药物。2.观察指标:于治疗第0、4、8、12、16周检测24小时尿蛋白、血清肌酐、血清钾、血浆醛固酮、血压、并根据血清肌酐计算eGFR；尿蛋白、血肌酐、血钾等生化指标应用HITACH7600全自动生化仪检测,凝血功能应用SYSMEX CA7000血凝仪检测,血醛固酮应用荧光免疫法检测,用标准袖带血压计由同一医生均在上午8:00-10:00测量患者右上肢血压,测量3次取均值。
结果:1.共有54名患者入选,治疗过程中对照组一名患者未按时复诊及另一名患者发生严重感染退出本研究；安体舒通组一名患者未按时复诊、一名患者出现高钾血症(血钾为5.6mmol/L)、一名男性患者出现乳房发育均退出本研究。最后安体舒通组24名和对照组25名患者完成本实验研究。安体舒通组与对照组治疗前在性别、年龄、24小时尿蛋白、肾功能、血压、凝血功能、血脂、血钾、血醛固酮、病理分级等一般情况及主要化验指标比较差异均无显著性。2.蛋白尿:随访期间安体舒通组尿蛋白持续下降,第8周时较治疗前下降18.5％,且统计学有显著差异(P=0.001),并随着治疗延长尿蛋白继续下降,至16周时较治疗前下降35.1％(P=0.000)。而对照组蛋白尿无明显下降,至治疗终点尿蛋白下降5.3％,无统计学显著差异(P=0.263)3.肾功能:安体舒通组与对照组血肌酐均有上升,但与治疗前相比未达到统计学差异(安体舒通组:82.3±21vs86.2±25.5umol/L,P=0.238；对照组:84.6±26.4vs88.2±26.3umol/L,P=0.437)；两组估算肾小球滤过率(eGFR)较治疗前有所下降,亦未达到统计学差异(安体舒通组:66.2±24.2vs65.6±30.9ml/min/1.73m2,P=0.901；对照组:68.6±32.4vs65.5±36.9ml/min/1.73m2,P=0.574)4.血钾:安体舒通组血钾较治疗前上升3.6％,但未达到统计学差异(4.23±0.41vs4.38±0.42mmol/L,P=0.053)；对照组血钾较治疗前无明显变化(P=0.965)。5.血浆醛固酮:安体舒通组血浆醛固酮水平较治疗前上升了3.7％,但未达到统计学差异(75.46±14.76vs82.67±14.2ug/dl,P=0.06),对照组血浆醛固酮水平无明显变化(P=0.404)。6.血压:治疗过程中两组血压控制水平无明显差异(均为P>0.05)。
结论:本研究已证实了在应用ACEI和(或)ARB基础上加用安体舒通对减少IgA肾病患者蛋白尿有显著作用,对患者血压无明显影响,本研究未发现对于肾功能的保护作用,可能与观察时间较短有关,有待进一步长期研究以证实。本课题不能明确存在醛固酮逃逸现象,由于参与课题的患者至少已接受了3个月以上ACEI和(或)ARB治疗,而在接受ACEI和(或)ARB治疗前没有测血浆醛固酮浓度,然而24名患者中有22名患者24小时尿蛋白下降(约占92.7％),由此说明安体舒通降低IgA肾病患者尿蛋白并不仅仅限于醛固酮逃逸的患者,因为ACEI和(或)ARB治疗中醛固酮逃逸的发生率大约为40％。安体舒通的乳房发育及高钾血症等副作用仍然值得顾虑,选择性醛固酮受体拮抗剂.依普利酮的出现为临床IgA肾病的治疗提供了新的策略。