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研究背景：脑静脉窦血栓形成是神经科难治性疾病之一,其标准治疗是应用肝素或低分子肝素抗凝治疗,抗凝治疗使该病的致死率大大降低,但仍有5-30%的死亡率。随着神经介入放射学技术的飞速发展,使静脉窦内接触性溶栓、机械碎栓、机械取栓以及静脉窦内支架置入成为脑静脉窦血栓形成的有效治疗措施,进一步降低了该病的致残率及病死率,为脑静脉窦血栓形成的治疗带来希望。对于重症、病情不断恶化及抗凝治疗无效的患者,主张使用血管内介入治疗,国内外已有成功个例及小样本报道。由于研究病例数少,血管内介入治疗的最佳时机方面有待探讨。脑静脉窦血栓形成的主要病理生理改变为脑血液循环的流出道闭塞,血液回流受阻,使脑组织内静脉压升高,当静脉压升高到一定程度,脑动脉有效灌注降低,进而形成静脉性缺血性脑梗死,缺血区可能包括中心坏死区及其周围的缺血半暗带,静脉性脑梗死是否存在缺血半暗带、以及缺血半暗带的演变规律有待探讨。抗凝治疗是脑静脉窦血栓形成的标准治疗,抗血小板聚集治疗在预防脑静脉窦血栓形成复发中有效性及安全性有待探讨,本研究拟探讨抗血小板聚集治疗在预防脑静脉窦血栓形成复发的有效性及安全性。脑静脉窦血栓形成后,患者脑内会有血管源性脑水肿、脑梗死、脑梗死并出血、脑出血、蛛网膜下腔出血等多种病变性质,本研究拟探讨脑静脉窦血栓形成患者脑实质内病变性质与疾病转归的关系。对重症脑静脉窦血栓形成患者实施了血管内局部介入治疗,本研究拟评价血管内局部介入治疗重症脑静脉窦血栓形成的疗效和安全性。第一部分脑静脉窦血栓形成72例临床分析目的：1、探讨脑静脉窦血栓形成患者脑实质内病变性质与疾病转归的关系；2、探讨抗血小板聚集治疗在预防脑静脉窦血栓形成复发的有效性及安全性；3、探讨在静脉性脑梗死后是否存在缺血半暗带、以及缺血半暗带如何演变；4、评价血管内局部介入治疗重症脑静脉窦血栓形成的疗效和安全性；5、探讨血管内介入治疗的最佳时机。方法：自2008年1月至2014年12月聊城市人民医院神经内科有72例脑静脉窦血栓形成患者经MRV或DSA检查确诊,对该72例患者进行了回顾性分析。所有患者均给予低分子肝素充分抗凝治疗,治疗期间观察患者病情变化,如患者病情稳定,不出现新的神经功能缺损症状、体征,或患者原有神经功能缺损症状、体征在减少,说明患者对抗凝治疗反应好,则继续抗凝治疗；如尽管充分抗凝治疗,神经功能缺损仍进行性加重,或出现新的神经功能缺损症状、体征,NIHSS评分增加≥2分,说明患者对抗凝治疗反应差,定义为重症患者,则启动血管内局部溶栓治疗；另外昏迷患者亦被定义为重症患者,未行抗凝治疗观察,直接启动血管内局部介入治疗。在急性期过后,口服抗凝药物或抗血小板聚集药物6个月预防脑静脉窦血栓形成复发。每半年随访1次,了解患者脑静脉窦血栓形成有无复发征象,必要时行腰穿、眼底检查和MRV或DSA检查。在患者入院及出院时行颅脑CT、CTP、MRI、MRV或DSA检查,以了解患者脑内病变性质、脑内血流灌注情况以及静脉窦再通情况。采用mRS评分评估患者出院时及治疗后6个月的康复情况。结果：在72例脑静脉窦血栓形成患者中,53例对抗凝治疗反应好,给予低分子肝素抗凝治疗,出院时有41例m RS 0分,10例m RS 1分,1例m RS 2分,1例m RS 3分,出院6个月后有51例完全恢复m RS 0分,2例部分恢复m RS 2分,对抗凝治疗反应好的轻症患者给予低分子肝素抗凝治疗完全恢复率达96.2%。19例重症CVST患者中,5例患者家属拒绝介入手术继续抗凝治疗,其中3例患者死亡、m RS 6分；2例患者重度残疾、m RS 5分；对14例实施了局部介入手术治疗,出院时12例完全恢复m RS 0分,1例轻偏瘫m RS 2分,1例死亡m RS 6分；6个月后该例轻偏瘫患者康复,m RS 0分。对重症CVST患者,实施了局部介入手术治疗完全恢复率达92.9%,死亡率为7.1%,而单纯抗凝治疗死亡率高达60%。在各种脑实质内病变中,血管源性水肿组23例(100%)及脑实质内未见异常组6例(100%)对抗凝治疗反应好,无对抗凝治疗反应差的重症患者；脑梗死组15例,对抗凝治疗反应好轻症者有12例(80%),对抗凝治疗反应差的重症CVST患者有3例(20%)；颅内出血组28例,对抗凝治疗反应好轻症患者有12例(42.9%),重症CVST患者有16例(57.1%)。血管源性水肿组及脑实质内未见异常组无重症患者发生,脑梗死组有20%的重症患者发生率,而颅内出血组有57.1%以上的重症患者发生率。急性期过后,预防脑静脉窦血栓形成复发,有25例口服华法林,有43例口服拜阿司匹林和(或)氢氯吡格雷抗血小板聚集治疗,最长随访已6年余,无1例脑静脉窦血栓形成复发。在患者入院及出院时行颅脑MRV或DSA检查,以了解静脉窦再通情况,抗凝组58例,其中18例出院时未行颅脑MRV或DSA检查,40例有出院时颅脑MRV检查,其中静脉窦完全再通4例(10%)、静脉窦部分再通6例(15%)、静脉窦未通30例(75%)；局部介入治疗组14例,均有入院及出院时颅脑MRV或DSA检查,其中静脉窦完全再通9例(64.3%)、静脉窦部分再通4例(28.6%)、静脉窦未通1例(7.1%)。对2例患者行CT灌注成像检查,其中1例患者分别在抗凝治疗前、抗凝治疗后4天、抗凝治疗后8天行CT灌注成像；1例患者在抗凝治疗后1天、抗凝治疗后4天行CT灌注成像。发现脑静脉窦血栓形成患者存在缺血半暗带,并且缺血半暗带存在的时间较长,随着抗凝治疗的有效进行,缺血半暗带区可向正常脑组织区演变；可见到坏死区与缺血半暗带区交错混杂存在。结论：1、脑静脉窦血栓形成患者脑实质内病变性质与疾病转归密切相关；2、急性期过后拜阿司匹林和(或)氢氯吡格雷抗血小板聚集预防产褥期颅内静脉窦血栓形成复发是安全、有效的,抗血小板聚集治疗可能是预防产褥期颅内静脉窦血栓形成复发的有效治疗方法；3、血管内局部介入治疗是重症脑静脉窦血栓形成的一种安全、有效治疗方式；4、对经充分抗凝治疗神经功能缺损仍进行性加重、NIHSS评分增加≥2分的患者以及昏迷患者实施血管内局部溶栓治疗是获益的；5、静脉侧枝循环代偿在疾病恢复过程中起到重要作用；6、发现脑静脉窦血栓形成患者存在缺血半暗带,并且缺血半暗带存在的时间较长,随着抗凝治疗的有效进行,缺血半暗带区可向正常脑组织区演变。第二部分血管内介入治疗重症脑静脉窦血栓形成目的：评价上矢状窦远端置管局部溶栓治疗重症脑静脉窦血栓形成的疗效和安全性；探讨血管内介入治疗的最佳时机。方法：自2008年1月至2014年12月聊城市人民医院神经内科有19例重症脑静脉窦血栓形成患者,其中5例患者家属拒绝介入手术继续抗凝治疗,对余14例实施了血管内局部介入治疗,给予了机械碎栓、窦内局部溶栓治疗,以血栓全部或大部分溶解、闭塞的脑静脉窦主干再通为停止溶栓指征。在急性期所有患者给予低分子肝素皮下注射抗凝治疗。在急性期后抗血小板聚集治疗6个月。每半年随访1次,了解患者脑静脉窦血栓形成有无复发征象,必要时行腰穿、眼底检查和MRV或DSA检查。结果：5例拒绝介入手术的患者继续抗凝治疗,其中3例死亡、mRS 6分；2例重度残疾、m RS 5分。14例实施了局部介入治疗的患者中,出院时12例完全恢复m RS 0分,1例轻偏瘫m RS 2分,1例死亡m RS 6分；6个月后该例轻偏瘫患者康复,m RS 0分；出院时13例患者的颅内压均降至200mmHg以下；9例患者闭塞的静脉窦完全再通,动静脉循环时间正常,4例患者闭塞的上矢状窦部分再通,皮层静脉和深静脉予以代偿；眼底水肿明显减轻或消失；未出现与血管内治疗相关的并发症。所治疗的13例患者中,在急性期后,给予氢氯吡格雷和(或)拜阿司匹林抗血小板聚集治疗6个月,无颅内或全身出血并发症发生。本研究随访的患者中最长的已6年余,所有患者中无一例血栓再形成,未出现新的神经功能症状。结论：1、上矢状窦远端置管局部溶栓是一种治疗重症产褥期脑静脉窦血栓形成的安全、有效治疗方式；2、对经充分抗凝治疗后神经功能缺损仍进行性加重、NIHSS评分增加≥2分的患者以及昏迷患者实施局部血管内介入治疗是获益的。全文结论：1、脑静脉窦血栓形成患者脑实质内病变性质与疾病转归密切相关。2、急性期过后拜阿司匹林和(或)氢氯吡格雷抗血小板聚集预防产褥期颅内静脉窦血栓形成复发是安全、有效的,抗血小板聚集治疗可能是预防产褥期颅内静脉窦血栓形成复发的有效治疗方法。3、上矢状窦远端置管局部溶栓是一种治疗重症产褥期脑静脉窦血栓形成的安全、有效治疗方式。4、对经充分抗凝治疗神经功能缺损仍进行性加重、NIHSS评分增加≥2分的患者以及昏迷患者实施血管内局部溶栓治疗是获益的；5、静脉侧枝循环代偿在疾病恢复过程中起到重要作用。6、发现脑静脉窦血栓形成患者存在缺血半暗带,并且缺血半暗带存在的时间较长,随着抗凝治疗的有效进行,缺血半暗带区可向正常脑组织区演变。