论文部分内容阅读
目的:“医疗措施限制撤销”是对濒于死亡的患者的一种伦理学上的尊重,在国外自1983年始,已发展多年并以建立成熟的体系,而在国内由于传统思想的影响及缺少健全制度等原因,关于这一方面的相关调查几乎空白,但我国目前已进入老龄化社会,高龄重症不可逆患者对“医疗措施限制撤销”的需求也越来越多,本次研究的目的在于描述“医疗措施限制或撤销”的患者的年龄、危重程度、平均住院天数及平均住院费用等群体特征,研究签署《医疗措施限制撤销确定书》对医疗行为的影响,为填补国内关于“医疗措施限制撤销”的研究空白起到积极作用,旨在引发思考而非提供结论。
方法:本课题是关于“医疗措施限制撤销”的前瞻性观察研究。时间:2009年6月-2011年5月。分组:签署组:签署《医疗措施限制撤销确定书》患者。A组:签署《医疗措施限制撤销确定书》限制(Withhold)组。B组:签署《医疗措施限制撤销确定书》撤停(Withdraw)组。C组:签署《医疗措施限制撤销确定书》仅第一项:“不进行心外按压及临终时的心脏临时起搏器植入”(仅DNR)组。未签署组:未签署《医疗措施限制撤销确定书》死亡患者(入ICU时间＞24小时)。
(1)对签署组观察指标进行总体的统计描述,组间进行观察指标比较;对住ICU时间、住ICU日平均费用、签署后至死亡/转出ICU的时间、签署后至死亡/转出ICU的小时平均费用进行总体的统计描述及组间的比较;
(2)签署组在ICU死亡患者与未签署组进行观察指标及住ICU时间、住ICU日均费用的比较。
结果:
(1)86名签署《医疗措施限制撤销确定书》患者入选,其中A组(Withhold)19人,B组(Withdraw)45人,C组(仅DNR)22人。比较A、B、C三组患者,其年龄、APACHEⅡ评分、签署《医疗措施限制撤销确定书》时SOFA评分、签署提出方、是否行肾脏替代治疗、是否应用升血压血管活性药均无明显差异;而三组比较男性(%)[10(52.6)vs17(37.8)vs16(72.7),P＜.05]有明显差异,公疗(%)[14(73.7)vs17(37.8)vs15(68.2),P＜.05]有明显差异,存活率(%)[2(10.5)vs4(8.9)vs11(50),P＜.05]有明显差异。三组患者签署后至死亡/转出ICU的小时平均费用[220.03(106.84,311.11)vsl05.00(70.27,170.83)vs160.73(137.08,260.44)元/小时,P＜.05]有明显差异。签署后至死亡/转出ICU的时间[61.0(4.5,143.0)vs24.0(3.0,54.0)vs73.5(45.0,162.0)小时,P＜.05]有明显差异,三组患者住ICU时间[16.0(3.0,25.0)vs11.0(4.5,27.0)vs6.5(4.0,20.8)天,P=.512]、住ICU日平均费用[6488.11(4168.89,8807.33)vs7650.91(3325.08,11976.74)vs6559.96(2889.37,10230.55)元/天,P=.425]均无明显差异。
(2)211名符合条件的患者入选,其中签署组在ICU死亡患者69人,未签署组142人。比较签署组在ICU死亡患者与未签署组患者,其年龄及性别无明显差异;APACHEⅡ评分(23.08±8.22vs25.77±7.96,P＜.05)低于未签署组;住ICU时间[11.0(4.0,24.4)vs6.0(3.0,14.3)天,P＜.05]高于未签署组;住ICU日平均费用[6021.88(4618.23,8165.87)vs8722.92(6565.80,11853.16)元/天,P＜.001]明显低于未签署组;签署组在ICU死亡患者住ICU后至签署时间[7.0(1.0,20.0)天]与未签署组住ICU时N[6.0(3.0,14.3)天]比较无明显差异(P=.988)。
结论:
1、目前在ICU中,面对高龄、危重、预后差的患者,“医疗措施限制撤销”的需求是明确的。
2、由本课题可以证实,“医疗措施限制撤销”在国内是具有可行性的。
3、“医疗措施限制撤销”还需进一步规范化,以减少签署“医疗措施限制撤销”患者的痛苦,避免不必要的医疗资源浪费,减轻社会及家庭的经济负担。
4、应该考虑停止机械通气,甚至拔除气管插管,并应建立明确的指南允许医生实施。