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背景与目的移植后糖尿病对心血管、感染、神经精神系统等并发症影响巨大,会导致更高的病死率,影响移植物的存活和受者的长期生存。目前对于PTDM的发病率各国报道不一,其危险因素尚未完全阐明,国内对于肝移植后长期血糖变化及危险因素研究资料较少,且多为单因素分析。本研究在前人研究的基础上进一步探讨肝移植术后空腹血糖、血脂的长期变化规律,评估PTDM患病率及空腹血糖对患者生存及并发症的影响,初步探讨PTDM可能的危险因素和发病机理。方法本研究收集2001年4月～2008年12月在我院进行肝移植患者(共703例)的临床资料,排除术前使用激素、资料不完整、术后3个月内死亡患者,剩余524例(男448例,女76例)患者入组分析,平均年龄49.4岁。患者术前基础疾病主要为原发性肝癌伴肝硬化、单纯原发性肝癌、肝炎后肝硬化。根据术前空腹血糖将患者分为DM、IFG、NFG组,通过分析患者术前及术后3、6、9、12、24、36、48、60个月空腹血糖资料,得出各组术后空腹血糖变化趋势。根据患者空腹血糖分析术后3、6、9、12、36、60个月的PTDM患病情况;对肝移植术后≥3年且空腹血糖未达到糖尿病诊断标准的32例患者进行简化OGTT,分析肝移植术后≥3年患者PTDM发病率并计算HOMA指数。收集术前、术后1年、2年和≥3年血脂资料(TC,TG HDL,LDL),分析其变化规律。采用三种不同的分组方法进行生存分析:根据肝移植术前空腹血糖分为DM、IFG、NFG组;不管术前血糖情况,仅根据术后空腹血糖水平是否达到糖尿病诊断标准分为总糖尿病组与总非糖尿病组;对术前非糖尿病组(IFG+NFG组),根据术后新发糖尿病情况分为PTDM组与非PTDM组,分别比较各组间生存率的差异。采用单因素和多因素分析(logistic多元逐步回归)方法探讨PTDM可能的危险因素。计量资料采用t检验和方差分析(One-Way ANOVA),计数资料采用卡方检验;各组空腹血糖、血脂变化采用重复测量资料混合效应线性模型分析;检验各点PTDM患病率变化采用趋势卡方检验;生存分析采用Kaplan-Meier法和log-rank检验;设定P＜0.05为具有统计学意义。采用SAS 8.2,SPSS 13.0作为统计软件。结果1.肝移植术后1年内,DM组空腹血糖较术前明显下降,且术后6、9、12个月的空腹血糖与术前比较均达到统计学意义,1年后空腹血糖逐渐升高,术后3年达最高,术后5年较术前有所下降,但未达统计学意义(P=0.069)。IFG组空腹血糖较术前有所升高,以术后12个月最明显,与术前比较有统计学意义(P=0.036),之后呈缓慢降低趋势,术后3年与5年空腹血糖与术前比较无统计学差异。NFG组术后3月空腹血糖较术前显著升高(P＜0.01),之后保持平稳,术后5年较术前仍显著升高(P＜0.01)。2.术后PTDM患病率随时间延长整体呈下降趋势,以术后3个月最高,达44.24%,术后1年为25.17%,术后3年为17.86%,术后5年为18.18%。对肝移植术后≥3年且空腹血糖未达到糖尿病诊断标准的部分患者,进行简化OGTT诊断的PTDM的患病率为9.38%,糖调节受损(IGR)为56.25%;根据术后空腹血糖结合简化OGTT诊断的总体PTDM患病率为27.24%,明显高于仅根据空腹血糖的估计值。HOMA-IR在IGR组最高,PTDM组次之,IGR组相对血糖正常组显著升高(P=0.01),提示肝移植术后糖代谢异常早期即存在胰岛素抵抗。HOMA-β在血糖正常组、IGR组、PTDM组依次递减,且PTDM组与血糖正常组、IGR组比较均有显著下降(P值均＜0.01),提示肝移植术后随着糖代谢异常的加重,胰岛β细胞功能呈进行性衰退。3.术前DM组、IFG组、NFG组血脂各组分无明显差异,TC、TG、LDL均处于正常水平低限;术后各时点各组TC、TG、LDL与术前比较均有升高,而HDL无明显规律。PTDM伴随的脂代谢紊乱以TC、LDL升高为主。4.DM组相对NFG组(P=0.026)、IFG组相对NFG组(P=0.042)生存率均明显下降,DM组较IFG组有下降趋势,但未达统计学差异。总糖尿病组与总非糖尿病组相比、PTDM组与非PTDM组相比,生存率均显著下降(P值均＜0.01)。与非PTDM组相比,PTDM组术后细菌感染和慢性肾功能不全发生率显著升高。5.单因素分析提示术前肝功能、IL-2受体拮抗剂、术前空腹血糖、免疫抑制剂类型与PTDM有显著相关(P值均＜0.05),而供肝脂肪变性也显示出较强相关性,但未达统计学意义(P=0.050);Logistic多元回归分析提示术前空腹血糖(OR=1.853,P＜0.0001)、供肝脂肪变性(OR=1.803,P=0.0109)可提高PTDM患病风险,而使用IL-2受体拮抗剂(OR=0.427,P=0.0006)可降低PTDM患病风险。结论1、肝移植可改善术前糖尿病患者的空腹血糖,有助于改善TC、TG、LDL水平。2、PTDM患病率以术后早期较高,随时间延长呈下降趋势;仅根据空腹血糖评价可低估PTDM患病率。3、血糖对肝移植患者生存率和并发症有明显影响,无论术前糖尿病还是术后新发糖尿病,均能降低患者生存率。4、术前空腹血糖、肝功能异常、免疫抑制剂、IL-2RA、供肝脂肪变性为PTDM的相关危险因素。