论文部分内容阅读
研究背景急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)时发生严重室性心律失常，是危及患者生命的急症之一，是导致患者死亡的独立危险因素。有效治疗室性心律失常对挽救患者生命意义重大，有效治疗室性心律失常是临床工作中常见而又复杂和棘手的问题。多年来，临床上治疗室性心律失常，常常首选Ib类药，如静脉应用利多卡因。由于利多卡因价格便宜，疗效尚可，较少出现低血压，所以一直是室性心律失常的一线用药。然而随着循证医学的发展，人们发现利多卡因可能出现严重的并发症，如致心律失常作用，使心力衰竭加重；且只有静脉使用制剂，无口服制剂；并不能降低病死率等等。近年来，心内科医生开始静脉应用胺碘酮(可达龙)来治疗室性早搏等室性心律失常。胺碘酮最初作为抗心肌缺血药问世，70年代Singh研究发现了其电生理作用机制，作为一种高效广谱的抗心律失常药被广泛应用于临床。人们曾对它抗恶性心律失常的显著疗效感到振奋，但长期治疗可出现心脏及心脏外的副反应，特别是不可逆性肺纤维化，从而限制了胺碘酮的应用。从70年代发现其抗心律失常作用至今，胺碘酮的临床应用可以说经历了高潮—低潮—再高潮这样一个波浪起伏的过程。现在，胺碘酮已被越来越多的医生所认识并应用于临床，而被作为一个广谱的抗心律失常药物，它在抗心律失常治疗中重要且不可替代的地位又被重新确立。尽管如此，我们对胺碘酮的认识和了解还远远不够，只有进行更深入的研究，才能从应用抗心律失常药物中得到更多的启示，更好地为患者服务。到目前为止，国内外对胺碘酮的临床研究多为观察其对室上性心动过速、心房颤动、心肺复苏治疗中的疗效，而对急性心肌梗死患者合并室性心律失常的疗效及预防其它心律失常方面的研究较少，与利多卡因相比其在血流动力学尚稳定的室性心律失常治疗方面有何优势?本研究对此进行观察。研究目的①观察胺碘酮对急性心肌梗死合并室性心律失常的治疗效果，并与其他抗心律失常药利多卡因进行疗效比较；②观察胺碘酮与利多卡因对心脏和心脏以外系统副作用的发生情况。资料与方法1研究对象于2004年8月至2006年10月来我院就诊的急性心肌梗死患者。(病人有胸痛等临床表现，心电图ST—T有动态演变过程，有心肌酶升高曲线)。患者入院时均急查电解质，所有低钾血症均已纠正，排除低钾血症所致心律失常。入院后立即进行心电监护，常规进行18导联心电图检查。发病1～24小时发生室性心律失常62例，随机分为胺碘酮组(n=30)和利多卡因组(n=32)。胺碘酮组30例，其中男22例，女8例，年龄53.6±6.4(44～78)岁，包括：急性广泛前壁心梗10例，急性前间壁心梗7例，急性下壁心梗6例，急性下壁并右室心梗4例，急性高侧壁心梗3例。利多卡因组32例，其中男20例，女12例，年龄54.4±10.1(40～76)岁。其中急性前间壁心梗10例，广泛前壁急性心梗8例，急性下壁心梗6例，急性下壁并右室心梗4例，急性高侧壁心梗4例。频发室性期前收缩在胺碘酮组19例，利多卡因组20例；成对室性期前收缩在胺碘酮组3例，利多卡因组3例：多源性室性期前收缩在胺碘酮组5例，利多卡因组3例；短阵室性心动过速胺碘酮6例，利多卡因组3例。两组间各临床情况，例如年龄、性别、心梗部位、室性心律失常类别等方面均无显著性差异。2给药方法采用单盲、自身前后对照原则给药。每位患者用抗心律失常药前作空白对照。在AMI的各种常规治疗措施基础上，血流动力学稳定的情况下胺碘酮组开始先按3mg／kg(一般按50kg计算)静脉推注，时间10min。30min后效果不满意可再给以150mg静脉注射，继之以0.5～1mg／min静脉滴注维持，同时口服胺碘酮片0.2g，每天3次。利多卡因组首次静脉推注利多卡因1mg／kg(但不超过100mg)，然后每10min给0.5mg／kg，至室性心律失常消失或总量达3～4mg／kg，继以每分钟20～50μg／kg维持。两组病人用药观察3天，用药期间进行严密心电监测，若心率＜50bpm，即停药或减量。胺碘酮组OTc延长超过正常值30％时停药。所有病例若室性心律失常伴有血流动力学异常，立即行电复律治疗。与用药前及用药第3天分别做12导联同步心电图，测量各导联QT间期，计算QT离散度(QTd)。QT离散度的计算公式为QTd=QTmax-QTmin，QTmax为12导联中最大的QT值，QTmin为12导联中最小的QT值，QTc=QT／RR。3观察指标根据1979年中西医结合会议制定的疗效标准，即显效：心律失常消失或减少90％以上；有效：心律失常减少50％以上；无效：未达到有效水平。观察两药的疗效，胸痛发生率，心房颤动、室上性心动过速发生率，病死率，不良反应发生率。4统计学处理计量资料均以(?)±S表示，两组间率的比较用卡方检验(x~2检验，chi-square test)，p＜0.05为统计学上有显著性差异。结果治疗室性心律失常的有效率：胺碘酮组为93.3％(28／30例)，2例无效，其中一例最终因发展为心室颤动、电转复亦失败而死亡；一例因出现血流动力学改变经电复律后，仍频繁发生室速。利多卡因组有效率62.5％(20／32)，12例无效、2例因心力衰竭加重最终死于泵衰竭；一例因发生心室颤动，反复电除颤无效而死亡；其余9例未达到治疗有效标准。治疗有效率比较两组有显著性差异(P＜0.05)。两种方法胸痛复发情况：胺碘酮组复发率6.6％(2／30)、利多卡因组40.6％(13／32)(P＜0.05)；治疗期间心房颤动、室上速发生率胺碘酮组3.3％(1／30)，利多卡因组28.1％(9／32)(P＜0.05)；死亡率组3胺碘酮．3％(1／30)，利多卡因组9.3％(3／32)(P＞0.05)；不良反应发生率胺碘酮组16.6％(5／30)，利多卡因组43.7％(14／32)(P＜0.05)。结论①胺碘酮相对于利多卡因对急性心肌梗死后室性早搏、室性心动过速有更好的治疗作用；②预防室上性心动过速、心房颤动上优于利多卡因；③近期不良反应较利多卡因少。提示胺碘酮治疗急性心肌梗死并发室性心律失常安全有效，可作为首选药物。