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目的:
乳腺癌是女性较常见的恶性肿瘤之一，在发达国家已成为妇女因恶性肿瘤而死亡的第一位原因，即便在发展中国家也仅仅次于宫颈癌的发病，而排在第2位[1]。据文献[2]报道，乳腺癌手术治疗后生存时间相对较长，如果早期发现，那么经规范治疗后，95％的患者生存时间可达到10年以上。近年来随着乳腺普查的开展及人们保健意识的提高，使乳腺癌的早期发现率有了很大的提高。乳腺癌手术治疗的效果主要取决于乳腺癌被发现时是否有远处的转移，而肿块局部切除范围的大小对生存率并没有太大的影响，有文献报道早期乳腺癌保乳手术和根治手术的预后并没有显著的差异，而且保乳手术由于具有创伤小、整容效果好以及保存功能强等优点，因此乳腺癌患者采取保乳手术治疗的越来越多。但随之而来的问题是，乳腺癌保乳手术或乳腺良性病变局部切除术后会形成较明显的瘢痕，而且瘢痕由于其质地较硬，活动性差，临床触诊有时很难与乳腺癌相鉴别，而且部分瘢痕呈放射样瘢痕改变，在影像上表现为形态不规则，边界不清晰，也与乳腺癌灶很相似，这就给乳腺影像诊断带来很大的困难，并且很容易被误诊为乳腺癌。高频超声由于具有方便灵活、经济实惠、图像分辨力高等优点，在国内乳腺术后复查的患者主要采用这种检查方式。以前关于乳腺放射状瘢痕的超声研究文献很少，所以没有可靠的诊断标准，这就在实际工作中造成了很多的误诊及漏诊，然而对于超声工作者来说，发现这二者的不同超声表现是非常重要的。本研究目的在于观察乳腺病变局部切除术后，局部放射状瘢痕的高频超声表现，并将之与乳腺癌相对比，从而对放射样瘢痕有进一步的了解，为鉴别乳腺放射样瘢痕与乳腺癌总结一定的理论知识。
方法:
收集我院2008-2012年行乳腺高频超声检查的门诊及住院病例，1826例有手术活检或病灶局部切除术史，其中有46例在术后随访超声检查中发现活检部位及周围出现放射样瘢痕。46例全部为女性，年龄31-78岁。其中30例为乳腺恶性肿块，肿块大小均小于20mm，并且均行保乳手术，手术各切缘均为阴性，术后每个瘢痕均进行了两次以上的随访，两次随访时间间隔6-24月，并进行了前后对比，所有瘢痕第二次随访较第一次随访均无明显增大。16例为乳腺良性病变局部切除患者，术后每个瘢痕进行了一次以上的随访，随访时间术后12月-18月。46例患者术后复查，临床触诊发现30例在手术切口及附近触及结节感，质硬，活动度差，10例在手术切口及附近触及乳腺组织增厚，6例由于乳腺腺体组织较厚，临床触诊不清。
乳腺癌病例为同期间内连续超声检查发现的75例乳腺癌患者，全部为女性，年龄25-67岁。临床上表现为自觉乳房肿块25例、乳房疼痛不适30例、20例患者因健康体检发现乳房内肿块而就诊。
由本院2位具有丰富经验的超声医师共同对超声图像进行回顾性评估。机器使用philip HDI5000或IU22，探头频率7.5MHz-10 MHz。检查体位采用仰卧位及双侧斜卧位，双手臂上抬放于头顶两侧，使双侧乳腺充分暴露，分别对两个乳腺进行扇形连续扫查，并对重点可疑部位加纵切面及横切面交叉连续扫查，并将两侧乳腺相同部位相互对比。利用二维灰阶超声观察乳腺皮肤、腺体及腺体周围结构，包括皮肤及腺体厚度、腺体内部回声情况、乳腺导管走行情况及是否合并扩张，如果扩张仔细观察扩张导管内部回声，看是否合并导管内肿块的存在，对发现的肿块重点观察肿块大小、形态、边界，观察肿块周围有无包膜，测量肿块的纵横径比值，观察肿块内部回声及后方回声情况，观察有无合并微小钙化，肿块后方回声是否衰减，对于肿块内部回声情况要与周围正常腺体回声相对比，还要观察同侧腋窝淋巴结有无肿大及淋巴结结构等情况。对于发现的肿块及腋窝肿大淋巴结还要使用彩色多普勒及频谱多普勒观察肿块内部及周边血流情况，并测量肿块内供血动脉的血流动力学参数，包括峰值血流速度、舒张末期血流速度、阻力指数等指标。对乳腺肿块内血流信号的丰富程度采用Adler等半定量法进行分级，共分为四级。其中0级为肿块内未见明显血流信号;1级为肿块内可见少量血流信号，可以观察到1-2处点状血流信号分布，其内径大小都小于0.1厘米;2级为中量血流信号分布，肿块内可见到1条主要的血管存在，其长度大于肿块的半径，或者同时出现2-3条小的血管分布，其长度小于肿块的半径;3级为丰富血流信号分布，肿块内可见4条以上血管分布，或者肿瘤内血管分布相互交错成网状。
数据采用SPSS13.0统计软件进行处理，采用X2检验及Fishers确切概率法。取P=0.05为检验标准，当P＜0.05时差别有统计学意义。
结果:
超声发现的75例乳腺癌均被病理证实，包括62例浸润性导管癌，4个导管内原位癌，3个浸润性小叶癌，4个黏液癌，2个髓样癌。
46例放射样瘢痕中有5例考虑为恶性，不能排除乳腺癌复发的可能，通过超声引导下多次穿刺活检排除恶性可能。
75例乳腺癌的声像图特点:1、绝大多数肿块形态不规则，边界不清晰，呈锯齿状、蟹足状、多形性、角状凸起(66/75，88％)，部分毛刺侵犯Coopers韧带而引起局部皮肤的改变。2、肿块周围出现强回声带，表现为肿块前、侧壁不规则，厚薄不均的带状强回声包绕(60/75，80％)。3、肿块内部回声不均匀，大部分以低回声为主，内部可见沙砾样钙化(33/75，44％)。4、多数肿块后方有回声衰减(65/75，86％)。5、肿块纵横比大于1(42/75，56％)。6、腋窝淋巴结肿大(69/75，92％)。7、乳腺癌彩色多普勒血流特点采用Adler等半定量法进行分级:本组病例0级16例，一级30例，二级23例，三级6例。肿块内频谱多普勒表现: CDFI检测出血流信号的肿块中，检出的动脉最高流速达45 cm/s，而最低流速仅为4cm/s，RI为0.6-1.0之间。
46例放射样瘢痕声像图特点:1、肿块形态不规则，呈锯齿状、蟹足状凸起(46/46，100％)，部分可见一低回声片状通道与皮肤瘢痕处相连，未影响Coopers韧带。2、内部回声不均匀，部分可见良性钙化(9/46，20％)，未见沙砾样钙化。3、部分肿块后方有衰减(26/46，57％)。4、肿块周围强回声晕表现(0/46，0％)。5、肿块最大切面纵横比值(L/ T)＞1(17/46，37％)，与肿块最大显示切面垂直的切面测量肿块厚度，肿块宽度、厚度比＞2(40/46，87％)。6、腋窝淋巴结肿大(3/46，7％)。7、彩色多普勒血流特点:肿块内血流信号大部分为零级42例，一级3例;二级1例，三级0例。
将乳腺癌与乳腺放射样瘢痕的超声表现相互比较情况如下:形状不规则（放射状瘢痕46例，乳腺癌66例）100％ vs.88％，P＞0.05，晕环征（放射状瘢痕0例，乳腺癌60例）0％ vs.80％，肿块纵横比大于1（放射状瘢痕28例，乳腺癌42例）37％vs.56％，P＞0.05，与肿块最大切面垂直切面上肿块宽度与厚度比大于2（放射状瘢痕40例，乳腺癌0例）87％ vs.0％，沙砾样钙化（放射状瘢痕0例，乳腺癌33例）0％ vs.44％，肿块后方回声衰减（放射状瘢痕26例，乳腺癌65例）56％ vs.86％，P＜0.05，腋窝肿大淋巴结（放射状瘢痕3例，乳腺癌69例）6％ vs.92％，P＜0.05，肿块内部有血流信号（放射状瘢痕4例，乳腺癌59例）9％ vs.79％，P＜0.05.
结论:
从二者的对比检查结果中我们可以看出，肿块形态不规则及肿块的纵横比大于1，这两个指标对二者的鉴别诊断意义不大。肿块的宽度与厚度比大于2，这个指标对于诊断术后放射状瘢痕的敏感性较强。而对于乳腺癌来说，周围强回声晕的出现，内部砂砾样钙化，血流信号相对较丰富，腋窝肿大淋巴结等指标对于乳腺癌的诊断具有较高的敏感性。通过对于这些指标的认识，可以对乳腺术后放射样瘢痕组织及乳腺癌的鉴别诊断有一定的认识，可以减少不必要的重复活检对病人造成的痛苦。