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2018 年,国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)建议将胎盘滋养层异常粘附、部分或全部侵入子宫肌层这一类疾病统一纳入胎盘植入谱系(Placenta Accreta Spectrum,PAS)。根据胎盘滋养层侵入子宫肌层的深度,PAS被分成胎盘粘连、胎盘植入和胎盘穿透三种类型,并将胎盘植入和胎盘穿透称为侵袭性胎盘(invasive placenta,IP)。PAS的发生率在全球许多中高收入的国家呈上升趋势。既往剖宫产手术史是其最重要的危险因素,也是前置胎盘最重要的危险因素,PAS与前置胎盘往往伴随存在。我国的剖宫产率高,PAS和前置胎盘发病率也高。尤其是自2013年逐步放开生育政策以来,PAS的发生率出现转折性的上升。胎盘粘连多以保守治疗为主,手术中胎盘比较容易剥离而没有大量的出血、胎盘可完整娩出而无组织取样的病例,往往可视为没有胎盘侵袭。侵袭性胎盘根据侵袭程度以子宫部分或全部切除为主,其手术难度、出血量及并发症又因侵袭深度和侵袭部位有很大的不同。侵袭性胎盘在分娩过程中会引起胎盘与子宫不能完全分离,出血量大,如果产妇若未能得到及时和适当的治疗,可能会发生危及生命安全的大出血,发病率和死亡率都很高。对于这类患者,准确细致的产前诊断以及成熟规范化的多学科团队是母胎安全必不可少的保障。超声成像和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)是目前产前诊断侵袭性胎盘常用的影像学方法。超声是首选的方法和筛查手段。但是,在妊娠晚期,超声在评估胎盘侵袭部位和程度上受多种因素制约。近年来,MRI评估胎盘病变的技术日益成熟,成为产前超声检查的有效补充。已有许多研究表明,胎盘侵袭的深度和部位均对手术管理有重要影响,而宫颈长度对子宫切除术手术难度及患者临床结局也有影响。目前对于侵袭性前置胎盘宫颈形态的磁共振研究仍为之甚少。妊娠期间,位于盆腔中部的宫颈,其形态学变化可以反映宫颈负荷以及周围结构的变化。利用超声和MRI这些影像学手段可以比较直观而便捷的观察宫颈形态学变化,并且MRI较超声对宫颈的显示更具优势。由于胎盘在妊娠期存在迁移现象,前置胎盘的确定必须在妊娠晚期。并且,在成熟规范化的多学科母胎管理中心,临床医师会根据患者的具体情况在妊娠晚期申请MRI检查以进行手术时机的评估和手术方案的制定。因此,本研究拟回顾性分析妊娠晚期前置胎盘磁共振图像的宫颈形态学表现,探讨宫颈形态学与前置胎盘及胎盘侵袭的深度和部位的相关性,以分析妊娠晚期磁共振成像评价宫颈形态学在评估侵袭性前置胎盘中的作用。现摘要如下:研究目的:回顾性分析妊娠晚期前置胎盘磁共振图像的宫颈形态学表现,探讨宫颈形态学与胎盘侵袭的深度和分布的相关性,分析妊娠晚期磁共振成像评价宫颈形态学在评估侵袭性前置胎盘中的作用。材料与方法:研究对象:112例产前超声及手术均诊断为完全性前置胎盘并且于妊娠晚期行胎盘MRI检查的患者纳入本研究。成像方法:所有患者均行1.5T胎盘MRI检查。使用的成像序列为半傅立叶单次激励快速自旋回波序列(half-fourier acquisition single—shot turbo spin—echo,HASTE)、真实稳态进动快速成像序列(true fast imaging with steady—state precession,True FISP)、T1 加权成像(T1-weighted imaging,T1WI)和扩散加权成像(difusion weighted imaging,DWI)。检查过程中没有对胎儿或母体使用镇静剂、钆造影剂。图像评价:由两名对手术结果不知情的高年资影像医师采用双盲法独立评价图像上宫颈形态学表现。选取T2WI宫颈正中矢状切面为观察和测量宫颈的标准切面。选取宫颈基质区低信号带的两端为识别点,以相应前后唇间连线的中点确定为测量的起始点。如果宫颈内口难以识别,或宫颈内口处胎盘-宫颈界面超过预期曲度,则判定为胎盘突入宫颈内口,不进行宫颈长度测量。临床评价:胎盘侵袭程度的评价是基于已发布的手术和/或病理标准综合手术记录和病理结果来确定。可进行宫颈测量的患者中,被诊断为胎盘穿透和胎盘植入的患者纳入侵袭性前置胎盘组(invasive placenta previa,IPP),将仅有前置胎盘而未有胎盘侵袭的患者纳入非侵袭性前置胎盘组(non-invasive placenta previa,non-IPP)。IPP组再根据侵袭深度分为胎盘穿透组(placenta percreta,PP)和胎盘植入组(placenta accreta,PI)。胎盘侵袭部位的划分是根据手术记录的侵袭部位对比临床和解剖学标准进行确定的。部位划分的方法为:在子宫正中矢状面上,以膀胱后壁正中垂直线为界,将子宫划分为上段(S1)和下段(S2)。根据胎盘对子宫肌层侵袭的部位,将IPP组分为S1组和S2组。对于S1和S2两段均有侵袭的病例,按照侵袭比例较高的部分进行分组。统计学分析:通过独立样本T检验分析宫颈长度与手术结果评价(胎盘侵袭程度和部位)的相关性。以受试者工作特征(receiver operating characteristic curve,ROC)曲线确定宫颈长度评价胎盘侵袭深度和部位的最佳临界值、敏感度和特异度。两名影像学医师之间对宫颈长度测量的评分者信度采用组内相关系数进行评估。计算磁共振评价宫颈受侵征象的敏感性和特异性。P<0.05被认为有统计学意义。结果:在112例患者中,有7例胎盘突入宫颈内口,MRI图像上宫颈显示不完整,无法进行宫颈长度测量。其余105例患者有57例纳入IPP组,48例纳入non-IPP组。IPP组与non-IPP组在年龄及妊娠周数上无明显差异。IPP组既往剖宫产次数及妊娠次数明显高于non-IPP组(P<0.05)。IPP组的57例患者按照胎盘侵袭的深度和部位分别分组。17例纳入PP组,40例纳入PI组;27例纳入S1组,30例纳入S2组。non-IPP组宫颈长度(3.4±0.74cm)与PI组宫颈长度(2.99±0.60cm)之间(P=0.002,<0.05)以及 non-IPP 组与 PP 组宫颈长度(2.82±0.86cm)之间(P=0.007,<0.05)的差异有统计学意义。PP组与PI组间未见明显差异(P=0.21,>0.05)。S2组宫颈长度(2.66±0.66cm)明显短于S1组宫颈长度(3.24±0.64cm),差异有统计学意义(P<0.001)。S1组与non-IPP组相比宫颈长度无显著差异(P=0.37,>0.05)。7例MRI图像上出现宫颈内口胎盘突入征像的患者在手术中均发现胎盘侵犯宫颈。宫颈内口胎盘突入征在评价宫颈侵犯中的敏感性和特异性分别为100%和 100%。两名影像学医师之间对宫颈长度评估的评分者信度良好(ICC>0.75)。结论:磁共振宫颈形态学评价有可能作为预测侵袭性前置胎盘的指标之一。宫颈长度可以预测侵袭性胎盘的侵袭部位,当宫颈长度变短时提示胎盘侵袭的位置较低、手术的难度和风险增加。宫颈内口胎盘突入征象可以作为宫颈受侵的可靠的特征性征象。我们的研究结果在侵袭性前置胎盘的临床管理上有助于更精准的术前准备和规划多学科管理。