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1.研究背景混合性尿失禁(MUI)是一种复杂的膀胱尿道功能障碍,同时具有压力性尿失禁(SUI)和急迫性尿失禁(UUI)的临床特征。对于此种疾病,现代医学目前尚无标准化的治疗手段。文献报道,无论是手术治疗还是药物治疗均存在有较高的治疗失败率。因此,探索一种确实、有效的治疗手段具有重要意义。中医学具有调节人体整体功能的作用,对很多慢性疾病具有独特的疗效。一些国内学者尝试采用中医药的方法治疗MUI取得一定疗效,但大部分报道均为个案报道和临床经验总结,有限的临床研究也都仅仅从患者症状改善的角度对疗效进行单一的主观评价,缺乏客观评价指标。因而无法提供有效的循证医学证据,限制了这些中医治疗手段在临床中的推广与应用。本课题组通过继承我院名老中医的学术思想,尝试应用调理脾胃法治疗MUI取得较好的疗效。本研究在前期研究的基础上,试图通过严谨的试验设计方案,采用国际公认的评价指标,评价基于调理脾胃法的针刺联合中药疗法对MUI的疗效。2.研究目的(1)评价基于调理脾胃法所组方的中药“益气缩泉汤”和针刺疗法对女性MUI的疗效。(2)探索“益气缩泉汤”和针刺疗法在治疗女性MUI方面是否存在增效作用。(3)探索针刺疗法与抗胆碱能西药在治疗女性MUI方面是否存在增效作用。3.研究方法本研究采用前瞻性、随机、多组平行对照的临床研究设计,使用QUID中文翻译版量表对女性MUI患者实现客观、量化诊断。在依据前期研究结果对研究所需的样本量进行估算后,将符合研究纳入标准的124例患者随机分为单纯针刺治疗组、单纯中药治疗组、针刺联合中药组和针刺联合西药治疗组。其中,单纯针刺治疗组采用针刺治疗,取穴包括双侧足三里、三阴交、次骼、会阳,其中次髎和会阳连接电针,采用疏密波(4/20hz)治疗30分钟,每周治疗3次；单纯中药组采用中药煎剂“益气缩泉汤”(炙黄芪30g,人参10g,当归10g,白术l0g,益智仁l0g,乌药6g,山药10g,陈皮10g,升麻l0g,柴胡l0g,覆盆子15g,炒莱菔子l0g)治疗,每次口服200ml,早晚分两次服用。针刺联合中药治疗组同时采用中药“益气缩泉汤”和针刺治疗;针刺治疗联合西药治疗组在针刺治疗的基础上,联合口服抗胆碱能药物酒石酸托特罗定缓释片4mg,每日1次。四组的治疗周期均为8周。研究的主要终点指标为通过24小时尿垫试验评价的患者每日漏尿量。次要终点指标包括：通过ICIQ-SF问卷评价的临床症状,72小时排尿日记评价的尿失禁(UI)发作频率,I-QOL问卷评价的患者生活质量和通过尿动力学检查评价的患者膀胱尿道功能。此外,研究过程中每组患者出现的不良事件以及不良事件的严重程度均被详细记录。对于主要终点指标的评价主要参考以下标准：①治愈：24小时尿垫试验转阴；②改善：24小时尿垫试验减低50%以上;③无效：24小时尿垫试验减低50%以下。研究中有效患者指治愈和改善患者的总和。研究结果的统计分析皆基于意向性分析(ITT)。对于定量资料的组间比较,当数据符合正态分布时4组间总体差异比较采用方差分析,非正态分布者采用Kruskal-Wallis H检验；对于定性资料的组间比较,4组间构成比的比较采用R×C表Chi-Square检验。当总体4组间存在显著性差异时,则进一步行任意两组间比较。定量资料当数据符合正态分布时采用两独立样本t检验,非正态分布者采用Wilcoxon秩和检验；对于定性资料构成比的比较采用Chi-Square检验或Fisher精确概率计算法,并采用Turky法调整检验水准。对于定量资料的组内比较,当数据符合正态分布时采用配对t检验,非正态分布者采用Wilcoxon符号秩和检验。对于定性资料组内构成比的比较采用McNemar检验。所有检验均为双侧检验,以P<0.05作为统计学显著性差异指标。4.结果4.1一般情况本研究共纳入135名女性MUI患者,经筛查后剔除7例患者,研究过程中脱落4例患者,共124例患者至少完成一次以上的疗效评价,纳入最终结果分析。其中,年龄最小者为32岁,最大者为65岁,平均年龄为53.22±8.99岁。体重指数平均为22.69±2.79。患者入组时平均病程为4.5年,最少1年,最长为14年。四组患者在年龄、体重指数、病程和尿动力学指标等基线指标方面组间比较无显著差异(P>0.05),提示四组患者资料具有良好的临床可比性(表1)。注：BMI：体重指数；Qmax:最大尿流率；PVR：膀胱残余尿量。a结果以x±s表示,组间比较采用方差分析;b结果以M(IQR)表示,组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。4.2主要终点指标经过8周治疗,在不同治疗组中绝大多数患者均表现为改善和治愈,针刺联合中药治疗组的治愈率和有效率分别为29%和87.1%；单纯针刺治疗组的治愈率和有效率分别为16.1%和77.4%；单纯中药治疗组的治愈率和有效率分别为15.6%和75%；针刺治疗联合西药治疗组的治愈率和有效率分别为26.7%和83.3%。各治疗组在疾病的治愈率和有效率方面无显著性差异(P>0.05)。就24小时尿垫试验所测量的患者每日漏尿量而言,各组患者的基线漏尿量无显著差异,表现为良好的临床可比性。8周后结果提示,各种治疗均能够显著降低患者的日漏尿量(表2)。其中,对比单纯针刺或中药治疗,针刺联合中药治疗能够更显著的降低患者的日漏尿量(P<0.05)。虽然针刺联合西药治疗也表现出比单纯针刺或中药治疗更好的疗效,但却不具有统计学差异(P>0.05)。4.3次要终点指标变化4.3.1临床症状评分变化治疗前各组患者ICIQ-SF问卷中各问题评分和总分均无显著性差异,提示各组患者基线症状的严重程度相似,具有良好的临床可比性。治疗8周后,各组患者的各项问题评分以及问卷总分均较基线值显著降低(表3),提示患者临床症状的改善。其中,针刺联合中药治疗组表现出最优的疗效,使患者中位ICIQ-SF总分由16分降至7分,但与其他治疗组相比无显著性差异(P>0.05)。4.3.2 UI发作频率变化治疗前各组患者中位UI发作频率为4-5次/日,组间比较无显著性差异,具有良好的临床可比性。治疗8周后,各组患者UI日发作频率较基线水平均显著减少(表4),提示患者症状的改善。尽管针刺联合中药治疗更明显地降低了患者的U1日发作频率,由5次/日降为1次/日,但与其他治疗组相比无显著性差异(P>0.05)。此外,8周治疗分别使83.9%(针刺联合中药组),74.2%(单纯针刺组),71.9%(单纯中药组)和83.3%(针刺联合西药组)的患者UI日发作频率降低50%以上,组间比较无显著性差异(P>0.05)。4.3.3生活质量变化治疗前各组患者I-QOL问卷各方面评分和总分均无显著性差异,提示各组患者在基线具有相似的生活质量,具有良好的临床可比性。经过8周治疗,各组患者各方面生活质量均得到显著改善(表5)。其中,对比单纯针刺组,针刺联合中药组患者疗后具有更高的I-QOL总分,提示患者具有相对更高的生活质量。4.3.4膀胱尿道功能变化研究期间,共有43名MUI患者完成了基线和疗后的尿动力学评价。其中,针刺联合中药组12例,单纯针刺组13例,单纯中药组10例,针刺联合西药组8例。8周治疗后,各组患者的腹压漏尿点压力和尿道闭合压均得到显著增加(表6),组间比较无显著差异(P>0.05)。其中,四组中各有41.7%,38.5%,40%和50%的患者腹压漏尿点压力恢复正常(>150cmH2O)。然而,治疗后四组患者逼尿肌过度活动的发生率与基线相比无显著差异。4.3.5不良事件分析研究过程中共有11名患者报告了不良事件,但未发生严重不良事件。其中,针刺联合西药组具有更高的不良反应发生率(P<0.05),共有7名患者出现口干,1名患者发生便秘。相比之下,其他治疗组仅有极少数患者报告不良事件。在针刺联合中药治疗组内1名患者描述一过性失眠；单纯针刺组有1名患者出现针刺部位淤血疼痛,经对症处理后症状消失；单纯中药治疗组内1名患者出现头晕,未经治疗自行缓解。5.结论(1)无论是基于调理脾胃法组方的益气缩泉汤还是针刺疗法都能够显著降低女性MUI患者的每日漏尿量,改善患者的临床症状,提高生活质量,并能够显著改善患者的膀胱尿道功能,具体表现为对腹压漏尿点压力和最大尿道闭合压力的提高。(2)益气缩泉汤与针刺疗法治疗MUI具有一定的协同增效作用,二者的联合治疗能够更有效地降低患者的每日漏尿量,提高患者的生活质量。(3)研究中未观察到针刺疗法与抗胆碱能西药联合治疗对女性MUI的协同治疗作用。