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血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy，TMA)是微血管的阻塞性疾病，临床主要表现为溶血尿毒综合征和血栓性血小板减少性紫癜(hemolytic uremic syndrome/thrombotic thrombocytopenic purpura，HUS/TTP)，是一种起病急、病死率极高的疾病，也是导致终末期肾脏病(ESRD)的重要原因。因此，研究TMA的临床及病理特征，探讨TMA的病理生理机制，寻找TMA特异性的诊断标志物(biomarkers)，具有临床实用性和诊断价值。
在TMA的发病过程中是否也有该免疫反应的参与，目前尚无这方面的观察。本项研究，我们首先采用酶联免疫吸附法检测了LN—TMA患者血浆可溶性血栓调节蛋白水平，免疫磁珠分离技术对HUS和LN—TMA患者外周血循环内皮细胞进行检测。采用单克隆抗体免疫组化技术对肾组织中血栓调节蛋白和C4d沉积等多个方面进行观察研究，以期寻找到为临床判断病情、指导治疗的分子标志物，并对TMA发病机制作进一步的探讨。
本研究由二部分组成：
第一部分：血栓性微血管病的临床病理研究研究
一、本研究回顾分析解放军肾脏病研究所经临床及肾活检确诊的HUS患者20例，具体分析其病因、临床表现、实验室检查结果、病理特征及预后的关系。
结果发现：20例患者中男性9例，女性11例，年龄13岁～65岁，平均(32.6±11.5)岁。
研究二、狼疮性肾炎伴血栓性微血管病临床与病理分析
本研究回顾分析了解放军肾脏病研究所经肾活检明确诊断的LN-TMA患者30例，分析临床表现、实验室检查结果、病理特征及预后，并与无血管病变的Ⅳ型LN、溶血尿毒综合征(HUS)患者进行比较。
免疫病理表现与普通Ⅳ型LN无明显差异，主要是“满堂红”。与HUG病理改变主要区别在于LN—TMA患者周边袢有大量免疫复合物沉积。
第二部分：血栓性微血管病发病机制的研究研究
一、狼疮性肾炎合并血栓性微血管病血栓调节蛋白的检测及其意义血栓 为探讨狼疮性肾炎(LN)患者血浆可溶性血栓调节蛋白(sTM)水平和肾组织TM免疫组化染色特点，分析其与系统性红斑狼疮活动指数(SLEDAI)、血管病变、肾功能、蛋白尿、肾组织病理类型之间的关系。本研究选择60例经肾穿刺活检明确诊断的LN患者，其中合并血栓性微血管病变的Ⅳ型LN(LN—TMA)20例，无严重血管病变的Ⅳ型LN 20例，Ⅱ型LN20例。采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血浆sTM水平，免疫组化染色检测肾小球和间质血管TM的表达。
结果发现Ⅱ型LN患者血浆sTM水平与正常对照组相近(6.61±5.27 vs 5.56±1.62，P＞0.05)，Ⅳ型LN患者血浆sTM水平显著高于Ⅱ型LN(11.63±9.23 vs 6.61±5.27，P＜0.01)；而LN-TMA患者血浆sTM水平显著高于Ⅳ型LN(29.79±19.15 vs11.63±9.23，P＜0.01)，血浆sTM水平与SLEDAI和血清肌酐水平呈正相关，与蛋白尿多少无关。肾组织TM免疫组化染色示Ⅳ型LN肾小球与血管TM染色强于Ⅱ型LN；LN—TMA患者肾小球与血管TM的染色强度与Ⅳ型LN相似。
上述研究表明：血浆sTM水平与SLEDAI、血管病变轻重、肾功能损害程度及LN病理类型有关。肾小球和肾间质血管的TM表达强度与LN病理类型有关。血浆sTM水平不仅反映SLE疾病活动性，而且可反映LN—TMA的血管病变严重程度。血浆sTM水平可作为LN—TMA血管病变程度的指标，为指导治疗、判断预后提供依据。
研究二、血栓性微血管病循环内皮细胞检测及其意义
研究表明，冠心病急性心肌梗塞、系统性硬化症、ANCA相关的小血管炎、大动脉炎等疾病循环内皮细胞明显增多，并可作为病情活动的标志。为探讨循环内皮细胞数量变化与血栓性微血管病患者血管病变的关系，为临床早期诊断TMA提供新的依据。为此，本研究选择了14例血栓性微血管病患者(其中溶血尿毒综合征7例，狼疮性肾炎伴血栓性微血管病7例)，10例正常成人和10例原发性肾小球肾炎(系膜增生性病变)作为对照。应用内皮细胞特异性鼠抗人IgG CD146包被磁珠，采用免疫磁珠分离技术检测外周血中循环内皮细胞(CECS)数，利用CD4、CD8、CD14、CD31染色对内皮细胞进行鉴定。
结果发现：HUS和LN—TMA患者急性期循环内皮细胞数(平均188个/ml，60～513个/ml)显著高于健康对照组(平均11.5个/ml，0～27.5个/ml)和原发性肾小球肾炎患者(平均13.5个/ml，0～37.5个/ml)。两组比较，有显著性差异(P＜0．01)，采用CD4、CD8、CD14、CD31染色证实磁珠结合的细胞为内皮细胞。10例TMA患者治疗2月后复查，循环内皮细胞数目显著下降，较急性期明显减少。
本研究证实急性期TMA患者循环内皮细胞数明显高于正常人和原发性肾小球肾炎患者，而恢复期循环内皮细胞数明显下降并接近正常。循环内皮细胞可作为TMA患者急性血管内皮损伤的特异性指标，并可作为治疗是否有效的标志。进一步证实了血管内皮细胞损伤在TMA中的关键作用。免疫磁珠分离技术与传统检测方法相比，具有采血量少、客观、精确的优点，有望使循环内皮细胞真正成为一项反映体内血管内皮细胞损伤程度无创性的临床指标，用于TMA病情严重程度的估计和治疗效果的评价。
研究三、血栓性微血管病肾组织C4d沉积的检测及其意义
血栓性微血管病血管病变的病理形态学特征与移植肾急性血管性排斥非常相似。近来的研究发现，急性血管性排斥常伴有肾组织管周毛细血管C4d的沉积，它的出现提示存在抗体介导的免疫反应亢进。为探讨TMA的发病机制，我们选择了C4d作为标志物，以探讨抗体介导免疫反应是否在TMA发病中的起重要作用。我们选择50例TMA患者，其中溶血尿毒综合征(HUS)20例，狼疮性肾炎合并TMA(LN—TMA)30例，应用间接免疫荧光法检测肾组织中C4d的沉积，并与临床表现、肾组织病理改变及预后的关系进行分析。
结果显示：正常肾组织肾小管周围毛细血管并无C4d的沉积。20例HUS患者中，仅有3例肾小管周围毛细血管C4d染色呈弱阳性，且呈局灶节段性分布，其余患者肾小管周围毛细血管C4d染色均为阴性。30例LN—TMA患者肾小管周围毛细血管C4d均为阴性。比较C4d弱阳性和C4d阴性患者临床和组织病理学资料，发现两组患者病因、临床表现、病理改变上并无差别。
上述研究表明：TMA患者肾小管周围毛细血管C4d检测为阴性，或仅在个别病例呈局灶弱阳性沉积。尽管病理形态学与急性血管性排斥相似，但以C4d为标志的抗体介导免疫反应在TMA的发病中似不起主导作用。TMA的血管病变形成的病理生理基础与急性血管性排斥存在差异，其发病机制待进一步深入研究。
本论文研究工作表明：
1．TMA患者的病因复杂，病理上表现为TMA的患者以狼疮性肾炎最多见，为30例，而溶血尿毒综合征患者(HUS)20例。所有HUS患者均有肾功能不全和溶血性贫血，多数患者需进行肾脏替代治疗。HUS的病理改变轻重不一，血管病变以小叶间动脉病变为主的患者，临床症状重，预后差；而以入球动脉病变为主的患者，如血管病变较轻。即使存在急性肾小管坏死，预后也相对良好。典型的腹泻和感染患者预后较好，而病因不明患者预后差。HUS患者受累的血管越大、范围越广、程度越重，则预后越差。肾脏间质血管病变的轻重是影响预后的主要因素。
2．LN伴TMA患者病情重，出现急性肾功能不全，高血压，贫血，血小板减少等均高于Ⅳ型LN，而与溶血尿毒综合征相似。患者自身抗体阳性率和补体水平与Ⅳ型LN无差异，抗心磷脂抗体阳性率高于Ⅳ型LN，但似与病情轻重及预后无关。LN-TMA血管病变与HUS相似，不同点在于LN—TMA患者毛细血管袢有大量免疫复合物沉积。LN-TMA预后差，肾间质血管病变程度直接影响患者预后，积极的免疫治疗可使部分患者肾功能得到改善。
3．血浆sTM水平与SLEDAI、血管病变轻重、肾功能损害程度及肾组织病理类型有关。肾小球和肾间质血管的TM表达强度与LN病理类型有关。血浆sTM水平不仅反映SLE疾病活动性，而且与LN的血管病变严重程度有关。血浆sTM水平可作为诊断LN-TMA的血清学标志。
4．免疫磁珠分离技术与传统检测方法相比，具有采血量少、客观、精确的优点。外周血循环内皮细胞是TMA患者急性血管内皮损伤的特异性指标，并可作为直接反映病情轻重和治疗是否有效的标志，进一步证实了血管内皮细胞损伤在TMA发病中的关键作用。
5．TMA患者肾组织管周毛细血管C4d检测为阴性，或仅在个别病例呈局灶弱阳性沉积。TMA的血管病变形成的病理生理基础与急性血管性排斥存在差异，以C4d为标志的抗体介导的免疫反应在TMA的发病中似不起主导作用。