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目的：了解心胸外科择期大手术患者术前、术后的心理状况及其影响因素；制定心胸外科成年择期大手术患者的分级心理护理模式,并检验心胸外科成年择期大手术患者分级心理护理模式的可行性及有效性,为将来在临床广泛开展分级心理护理提供循证依据。方法：此研究分四个阶段进行。第一个阶段,调查心胸外科择期大手术患者术前、术后的心理状况及相关影响因素,为分级心理护理标准的制定提供依据。研究对象为2007年5月-2008年10月符合条件的204名心胸外科择期大手术患者。收集资料的方法主要为问卷调查,所使用的问卷包括SCL-90症状自评量表、艾森克人格问卷量表、简易应对方式量表、非精神科住院患者心理原因评估量表、匹兹堡睡眠质量量表(PSQI)、“长海痛尺”疼痛评估量表等。第二阶段：根据第一阶段收集的资料,在广泛参阅相关文献资料及结合临床实践的基础上制定出心胸外科择期大手术患者分级心理护理标准并提供相应级别的可供参考的心理护理干预措施,并聘请具有丰富临床经验的护理专家和相关心理学研究人员评阅,并根据其反馈意见反复修改。第三阶段：分级心理护理模式可行性检验。研究对象：第一阶段的患者和40名临床一线具有丰富工作经验的护士。收集资料的方法主要为问卷调查。采用改编的临床心理护理量表(患者用)调查患者对心理护理的需求情况。将心胸外科择期大手术患者分级心理护理模式编制成问卷的形式对符合条件的临床护士进行调查。问卷的条目采用5级评分制,如果条目平均得分大于3.5分则说明该条目可行。第四阶段：分级心理护理模式效果检验。研究对象：2009年4月-8月在中南大学湘雅二医院心胸外科2病室和3病室住院的符合条件的患者。干预组患者来自2病室,共59例,符合术前3级标准的20例,二级标准的30例,一级标准的有9例；对照组患者来自3病室,共58例,符合术前3级标准的20例,二级标准的为30例,一级标准的有8例。研究方法：对照组给予病房常规心理护理,实验组则按分级心理护理模式给予心理护理。评价指标及工具包括：SCL-90症状自评量表得分、住院病人对护理工作满意度访谈问卷得分及生理指标包括术后疼痛指数、睡眠质量指数、食欲变化指数、术后并发症、术后下床活动时间、入住监护室时间及住院时间。结果：第一阶段术前患者SCL-90各维度得分均高于全国常模,p<0.05,37.75%的患者SCL总均分大于常模,32.84%患者总均分或因子分大于2分,0.49%的患者总均分大于3分,0.98%患者所有因子分大于2分,无1例患者无任何心理症状,术前最明显的负性情绪为躯体化症状。46例(22.55%)患者食欲改变得分≥6,43例(21.08%)患者PSQI得分≥7,且SCL-90得分与PSQI得分显著正相关,相关系数为0.36。将影响SCL-90得分的非精神科住院患者原因采用逐步回归分析,进入回归方程的是社会支持和疾病认知,其R2=0.332,F值=37.599,p=0.000,回归方程成立。术后患者SCL-90得分与常模相比没有显著性差异,但略高于常模。35.78%患者SCL-90总均分高于常模,30.39%患者的SCL-90总均分或因子分大于2分,0.49%患者所有因子分均大于2分,无1例患者无任何心理症状。54例(26.47%)患者术后食欲改变得分≥6,82例(40.20%)患者PSQI得分≥7,88例(43.14%)患者术后2-3天依然还有中到重度疼痛。术后SCL-90得分与术后疼痛、食欲改变及睡眠质量均显著正相关,相关系数分别为0.36、0.25和0.55。经回归分析,疾病认知和就医环境对术后患者SCL-90得分有显著影响,其R2=0.233,F值=29.713,p=0.006。术后患者SCL-90得分与术前无显著性差异,但术前得分略高于术后,且抑郁因子和偏执因子得分术后显著低于术前。术后睡眠质量显著差于术前。第二阶段以护理程序为框架、在循证的基础上制定出了术前和术后需要三级、二级、一级心理护理的标准,并针对不同级别提供了相应的可供参考的心理护理措施。级别越低,说明心理症状越严重,所需要的心理护理措施越深入。第三阶段患者最容易接受的心理评估方法是交谈,其次为量表等心理评估工具,能接受的心理评估时间为每次不超过30分钟。患者对共性心理护理的需求最高,对个性心理护理也有一定的需求。临床护士认为分级心理护理模式的理念和实施程序是可行的,每个条目得分均大于3.5分。进行心理评估的时间术前最好是入院当天和术前一天,术后为术后1-2天。每次评估时间控制在30分钟内,评估主要由责任护士和患者共同完成。在此次评估中涉及到的问卷及量表可行性得分均大于3.5分。术前、术后三级、二级、一级心理护理分级标准可行性评分在3.79-4.03之间。所提供的指导性的各级心理护理措施可行性评估得分在3.65-4.13之间。第四阶段干预组手术后SCL-90总均分、强迫因子、人际关系因子、抑郁因子、焦虑因子、敌对因子、精神病性因子得分显著下降;对照组除躯体化因子得分术后显著高于术前,精神病性因子的得分显著低于术前,其他各因子均无显著性变化。术前符合三级心理护理标准的患者手术前后负性情绪的变化趋势两组之间无显著性差异。术前符合二级心理护理的患者,总体而言干预组手术后SCL-90得分显著降低,尤其是强迫因子,人际关系因子、焦虑因子、抑郁因子及精神病性因子方面,对照组术前术后则无显著改变,且术后躯体化因子得分反而较术前得分高。干预组术前、术后SCL-90总均分及各维度得分下降的幅度显著高于对照组。干预组术前需要二级心理护理患者其术后负性情绪得分依然显著高于术前需要三级心理护理患者,但是需要二级心理护理患者术前术后情绪改善程度显著大于三级心理护理患者。术前需要接受一级心理护理的患者,干预组术后负性情绪显著改善,对照组则无显著变化,但两组术前、术后负性情绪变化趋势并无显著差异。无论术前还是术后,两组负性情绪得分均显著高于常模。两组之间术后级别的改变无显著性差异。经回归分析,心理护理干预是影响术前需要一、二级心理护理患者手术前后情绪变化的因素,且与之呈正相关,即接受心理护理干预的患者其手术后情绪改善明显。生理指标方面：在术前需要二级心理护理的患者中,干预组患者术后疼痛较对照组患者显著减轻,平均住院时间干预组显著短于对照组;经回归分析,接受心理干预和术前、术后的睡眠质量是影响患者术后疼痛的重要因素,R2=0.211,F=4.826,P=0.005：入住监护室的时间、是否接受分级心理护理干预、疾病种类及文化程度是影响平均住院时间的主要因素,其R2=0.543,F=19.279,P=0.000。干预组患者对护理工作总的满意度比对照组高,在各维度中,除病房环境设施和护士美感两个维度外,其他维度干预组患者均比对照组患者满意。术前需要接受一、二级心理护理患者进行满意度分析,干预组总体满意度得分为9.06±0.98,对照组为8.57±0.98,经t检验,t值=2.74,p<0.05；干预组在人文关怀维度和健康教育维度满意度显著高于对照组,t值分别为-2.12和-2.47,p<0.05。而术前需要接受三级心理护理的患者两组满意度得分干预组为8.50±1.92,对照组为7.46±1.96,总体满意度两组无显著性差异,但健康教育维度干预组满意度显著高于对照组,t=-2.30,p<0.05。结论1.心胸外科择期大手术患者手术前后均有比较明显的心理症状,但不同的患者其心理症状的严重程度是不一样的,说明了开展分级心理护理的必要性。2.本研究发现以下因素会影响患者的心理状况,包括疾病认知、社会支持、就医环境、应对方式和人格特征等。同时,患者的心理状况和其睡眠质量、疼痛则存在显著相关性。3.心胸外科成年择期大手术患者分级心理护理模式以护理程序为框架,在循证的基础上,制定了不同级别心理护理的分级标准,并针对不同级别提供了相应的指导性心理护理措施。4.经过检验,此研究中所制定的心胸外科成年择期大手术患者分级心理护理模式其分级标准具有较好的区分度,各级所提供的可供参考的心理护理措施可行而且有效。