论文部分内容阅读
目的:观察食管鳞癌三维放射治疗(3D-RT)的不良反应、近期疗效和预后,分析影响不良反应和预后的相关因素,为3D-RT技术在食管鳞癌中的合理应用提供参考。方法:选择2008年1月到2016年5月期间,符合入组条件并接受三维技术根治性放疗的食管鳞癌患者373例,其中男性258例,女性115例,中位年龄71岁。临床分期I期71例,Ⅱ期196例,Ⅲ期106例。其中三维适形放疗(3D-CRT)231例,调强放疗(IMRT)142例;单纯放疗202例,放化疗联合171例;累及野(IFI)照射249例,扩大野(EFI)照射124例;根治量50~60Gy者60例,60~70Gy者313例;伴有糖尿病者42例,无糖尿病者331例;伴高血压者99例,无高血压者274例。观察副反应、近期疗效、局控率、无进展生存率、总生存率,以及非手术分期、年龄、GTV体积、照射范围、剂量大小、有无联合化疗、有无合并高血压或糖尿病以及淋巴结转移区域数等因素对预后和不良反应的影响。结果:1.全组双肺平均剂量、V5、V10、V15、V20、V30分别为1114cGy士268cGy、58.1土14.9%、40.7士11.1%、28.8士8.5%、19.6士6.9%、10.0士5.2%。IMRT组肺V15、V20和V30明显低于3D-CRT组(均P<0.05),两组V5、V10比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。EFI组较IFI组肺Dm及V20明显增加(均P<0.05),两组肺V5、V10、V15和V30比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。患者GTV中位体积为56.6 cm~3,GTV<56.6 cm~3组和GTV>56.6 cm~3组比较,GTV>56.6 cm~3组患者肺平均剂量、V5、V10、V15、V20和V30均较GTV<56.6 cm~3组明显增加(均P<0.05)。60~70Gy组,双肺的V15、V20和V30较50~60Gy组显著增加(均P<0.05)。颈段、胸上段、胸中段及胸下段食管癌双肺Dm、V5、V10比较,颈段最低,差异有统计学意义(均P<0.05),四段间V15、V20、V30比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。糖尿病患者V20、V30小于无糖尿病患者(均P<0.05),两组患者Dm、V5、V10、V15比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。高血压患者V20、V30小于无高血压患者(均P<0.05),两组患者Dm、V5、V10、V15比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。全组心脏平均剂量为2056cCy土836cCy,心脏V30、V35、V40、V50分别为29.7土17.1%、21.7土13.4%、14.6士9.8%、6.7士5.1%。不同照射技术、照射范围、GTV体积、放疗剂量的心脏平均剂量、心脏V30、V35、V40、V50比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。颈段、胸上段、胸中段及胸下段食管癌心脏的Dm、V30、V35、V40、V50差异比较,差异均有统计学意义,颈段最低(均P<0.05)。IMRT组和3D-CRT组患者平均脊髓最大剂量分别为3517cGy士289cGy、3908cGy士311cGy,两组比较,差异有统计学意义(P=0.048)。2.全组放射性肺损伤发生率为46.6%(174/373),其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级放射性肺损伤发生率分别为28.7%、15.8%、2.14%、0.0%;全组放射性食管损伤发生率为86.1%,其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级放射性食管损伤分别为46.4%、29.8%、7.0%、2.9%。全组骨髓抑制发生率为68.4%,其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度骨髓抑制分别为33%、26.8%、6.7%、1.9%。化疗和未化疗患者放射性肺和食管损伤比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。化疗患者≥3级骨髓抑制发生率高于未化疗患者,差异有统计学意义(P=0.002)。糖尿病患者≥3级放射性肺和食管损伤发生率均高于无糖尿病者,差异有统计学意义(均P<0.001)。高血压患者≥3级放射性肺和食管损伤发生率均高于无高血压者,差异有统计学意义(均P<0.05)。高血压或(和)糖尿病对骨髓抑制无影响(均P>0.05)。肺平均剂量Dm、V15、V20、V30越高,放射性肺损伤发生率越高(均P<0.05)。3.全组患者完全缓解(CR)率75.1%,部分缓解(PR)率24.1%,无缓解(NR)率0.8%,总有效率为99.2%。T分期、N分期及TNM分期是影响近期疗效的重要因素,分期越晚,近期疗效越差(均P<0.05)。性别、年龄、肿瘤部位、高血压、糖尿病、放疗技术、靶区范围、放疗剂量、GTV体积、是否化疗对近期疗效无影响(均P>0.05)。4.全组患者l、3、5年总生存率(OS)分别为69.4%、33.7%、22.9%,中位OS为22.7月。l、3、5年无进展生存率(PFS)分别为63.8%、32.8%、22.4%,中位PFS为19.2月。T分期、N分期、TNM分期和GTV体积是影响OS和PFS的重要因素,分期越晚GTV越大,OS和PFS越差(均P<0.05),性别、年龄、肿瘤部位、高血压、糖尿病、放疗技术、靶区范围、放疗剂量和是否化疗对患者OS和PFS无影响(均P>0.05)。全组l、3、5年局控率(LC)分别为78.8%、66.5%、38.6%,中位LC为32.2月。T分期、N分期、TNM分期和GTV体积是影响LC的重要因素,分期越晚GTV越大,LC越低(均P<0.05),性别、年龄、肿瘤部位、高血压、糖尿病、放疗技术、靶区范围、放疗剂量和是否化疗对近期疗效无影响(均P>0.05)。多因素分析显示,N分期和GTV体积是影响OS和PFS的独立因素(均P<0.05)。5.患者1个区域和2个区域淋巴结转移的中位OS分别为21.2个月和12.6个月,1、3、5年的OS分别为66.7%、32.6%、22.8%和48.5%、13.3%、0.0%,两组比较,差异有统计学意义(P=0.035)。1个区域和2个区域淋巴结转移的中位PFS分别为17.6个月和11.2个月,1、3、5年的PFS分别为58.3%、25.9%、20.2%和43.4%、10.3%、0.0%,两组比较,差异有统计学意义(P=0.041)。6.IFI和EFI总复发率分别为20.9%和21.8%,两组比较,差异无统计学意义(P=0.893)。IFI和EFI患者野外复发率分别为4.8%和1.6%,两组比较,差异无统计学意义(P=0.155)。结论:1.不同三维放疗技术、靶区范围、肿瘤体积、肿瘤部位对食管癌患者的肺剂量学参数有影响;颈段食管癌放疗时心脏接受照射最少;IMRT比3D-CRT在脊髓保护方面有一定优势。2.联合化疗增加了食管癌患者放疗中的严重骨髓抑制发生率;糖尿病和(或)高血压为放射性食管和肺损伤的易感因素;肺平均剂量、肺V15、V20、V30与放射性肺损伤发生密切相关。3.T分期、N分期及TNM分期是影响食管癌放疗近期疗效的重要因素,分期越晚,近期疗效越差。4.T分期、N分期、TNM分期和GTV体积是影响食管癌放射治疗的预后因素;N分期和GTV体积是影响患者预后的独立因素。5.食管癌患者淋巴结转移区域数与预后密切相关。6.IFI照射治疗局部失败的主要原因是照射野内复发,野外区域淋巴结转移率并不高,IFI照射是可行的。