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背景化疗后中性粒细胞减少症（Chemotherapy-induced Neutropenia,CIN）是血液恶性肿瘤化疗后常见的毒副反应。中性粒细胞减少性发热（Febrile Neutropenia,FN）和感染是其主要并发症,严重者可出现脓毒血症、感染性休克、甚至死亡。严重或长时间的CIN可能会导致化疗周期的延迟或化疗方案的更改,最终难以到达理想的抗肿瘤效果。因此,及时有效地恢复CIN患者的中性粒细胞水平是血液恶性肿瘤化疗安全性和有效性的重要保证。CIN患者管理是肿瘤护士的重要职责之一,重组人粒细胞集落刺激因子（recombinant human Granulocyte Colony-Stimulating Factor,rhG-CSF）作为预防和治疗CIN的标准用药,在血液恶性肿瘤患者中使用广泛且价格较为昂贵。肿瘤护士做好rhG-CSF相关用药护理,以最大化发挥该药物的疗效,将有助于改善患者预后和节约治疗成本。目前,针对短效rhG-CSF,临床上有多种给药途径,包括皮下（subcutaneous,SC）注射、静脉（intravenous,IV）推注以及IV滴注。因而,rhG-CSF不同给药方式对血液肿瘤患者CIN的影响是值得肿瘤护士进一步探讨和研究的重要问题。目的比较rhG-CSF皮下注射和静脉推注治疗血液恶性肿瘤CIN的临床疗效,了解rhG-CSF两种给药途径在血液肿瘤病房的应用现状,分析rhG-CSF最佳给药途径在临床上实施的阻碍因素,提出优化策略。方法1.血液恶性肿瘤化疗后中性粒细胞减少症rhG-CSF不同给药途径疗效研究回顾性收集重庆市某三级甲等综合医院血液科接受rhG-CSF治疗CIN的病例,分为SC组和IV组。采用倾向性评分（Propensity Score,PS）法控制混杂偏倚,比较组间中性粒细胞绝对计数（Absolute Neutrophil Count,ANC）恢复时间和并发症差异。研究分预实验分析、总体分析和分层分析三个阶段进行。2.血液恶性肿瘤化疗后中性粒细胞减少症rhG-CSF不同给药途径的临床体验分析采用目的抽样法,对血液肿瘤病房医生、护士和患者进行个人访谈。了解rhG-CSF两种给药途径应用现状,基于实施性研究综合框架（the Comprehensive Framework of Implementation Research,CFIR）,分析实施rhG-CSF皮下注射疗效更优这一科学证据的阻碍因素,提出优化策略。结果1.血液恶性肿瘤化疗后中性粒细胞减少症rhG-CSF不同给药途径疗效研究（1）预实验分析纳入308例非霍奇金淋巴瘤病例,三种PS方法分析得到一致性结果。1:2最邻近匹配分析（SC=77,IV=106）显示,相比IV组,SC组ANC恢复至≥0.1×10~9/L的时间缩短1.25天（P=0.011）,ANC恢复至≥0.5×10~9/L的时间缩短1.14天（P=0.002）,感染发生风险更低（OR=0.47,P=0.050）;CIN中位恢复时间SC组为6（95%CI:5-7）天,IV组为7（95%CI:7-8）天,SC组CIN恢复的可能性是IV组1.59倍（P=0.004）;SC组较IV组FN持续时间略缩短0.28（P=0.327）天。完全匹配分析（SC=108,IV=200）显示,相比IV组,SC组ANC恢复至≥0.1×10~9/L的时间缩短0.87天（P=0.026）,ANC恢复至≥0.5×10~9/L的时间缩短0.79天（P=0.006）,感染发生风险更低（OR=0.56,P=0.044）;CIN中位恢复时间SC组为6（95%CI:5-6）天,IV组为7（95%CI:6-7）天,SC组CIN恢复的可能性是IV组1.51倍（P=0.005）;SC组较IV组FN持续时间略缩短0.23（P=0.374）天。PS回归校正后显示,相比IV组,SC组ANC恢复至≥0.1×10~9/L的时间缩短了1.14天（P=0.006）,ANC恢复至≥0.5×10~9/L的时间缩短了0.94天（P=0.003）,感染发生的风险也更低（OR=0.52,P=0.030）;CIN中位恢复时间SC组为6（95%CI:5-6）天,IV组为7（95%CI:7-7）天,SC组CIN恢复的可能性是IV组1.58倍（P＜0.001）;SC组较IV组FN持续时间略缩短0.29（P=0.329）天。（2）总体分析阶段纳入890例血液恶性肿瘤病例,两种PS匹配分析得到一致性结果。1:1匹配分析（SC=220,IV=220）显示,SC rhG-CSF与IV相比,ANC恢复至≥0.1×10~9/L的时间SC组缩短1.44（95%CI:2.15-0.74）天（P＜0.001）,ANC恢复至≥0.5×10~9/L的时间缩短1.75（95%CI:2.35-1.15）天,FN持续时间缩短0.75（95%CI:1.18-0.32）天,感染风险更低（OR=0.42,95%CI:0.23-0.75）;SC组CIN恢复的可能性是IV组1.66（95%CI:1.34-2.05）倍;组间骨痛发生率无显著差异。1:2匹配分析（SC=220,IV=393）显示,SC rhG-CSF与IV相比,ANC恢复至≥0.1×10~9/L的时间SC组缩短1.46（95%CI:2.09-0.82）天,ANC恢复至≥0.5×10~9/L的时间缩短1.76（95%CI:2.33-1.20）天,FN持续时间缩短0.81（95%CI:1.25-0.37）天,感染风险更低（OR=0.47,95%CI:0.28,0.79）;SC组CIN恢复的可能性是IV组1.70（95%CI:1.41-2.06）倍;组间骨痛发生率无显著差异。分层后PS匹配分析发现,除商品名为立生素亚组外,在其余亚组rhG-CSF SC注射相比IV注射均显著性缩短ANC恢复至≥0.1×10~9/L和≥0.5×10~9/L的时间;除给药时伴发热的亚组外,其余亚组CIN恢复速率在rhG-CSF SC组显著高于IV组。2.血液恶性肿瘤化疗后中性粒细胞减少症rhG-CSF不同给药途径的临床体验分析本研究共访谈5名医生,8名护士和9名患者。相比静脉推注,在血液肿瘤病房实施rhG-CSF皮下注射存在28个决定因素,包括8个阻碍因素、11个促进因素和9个中立因素。实施阻碍因素存在于证据质量和强度、干预相对优势、患者需求、组织沟通网络、学习氛围等CFIR条目中。结论1.无论患者血液肿瘤类型、年龄、性别、化疗阶段以及ANC基线水平,皮下注射rhG-CSF相比静脉推注总体上能更有效地促进血液恶性肿瘤CIN恢复,感染发生率更低,FN持续时间更短。2.为了改善rhG-CSF皮下注射的临床应用现状,提出以下优化策略:（1）建议开展多中心前瞻性随机对照研究;（2）营造良好的学术氛围,强化相关专业知识学习,改善医护人员对证据的认知;（3）在综合考虑临床情景、最佳证据、患者要求和偏好的基础上选择rhG-CSF给药途径;（4）改进rhG-CSF皮下注射的操作技术,减轻患者疼痛;（5）促进医护患沟通,改善患者认知和自我效能。