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【研究背景与目的】卒中发生率越来越高,已经跃升为全球主要致死原因之一。动脉粥样硬化是一个不可忽视的危险因素,它可以导致不稳定斑块的形成,使血管管腔变窄,从而心脑血管灌注不足,更有甚之斑块破裂继发血栓形成,造成心脑血管事件的发生。降血脂、稳定斑块、逆转斑块在预防、治疗脑血管疾病占据重要一席,而大量实验已证实他汀类药物降脂明显且有逆转斑块效果,获益与其剂量呈相关。氯吡格雷目前主要用于心脑血管疾病治疗中抗血小板聚集,有文章提示氯吡格雷还能减少脂质含量,有效延缓动脉粥样硬化的进程,但有部分患者服用氯吡格雷后,未起到相应的抗栓作用,即产生了氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance,CR),有分析指出CR的病人更容易出现动脉粥样硬化,不良事件发生率较高。当他汀类药物与氯吡格雷联用时,降脂的获益往往归因于他汀类,而忽视了氯吡格雷的作用。就既往研究他汀的量不足、观察时间短、未排除静态下氯吡格雷抵抗等的设计不足,本文使用了强化剂量他汀、延长观察时间、排除静态下氯吡格雷抵抗的患者,探讨阿托伐他汀和瑞舒伐他汀分别联合氯吡格雷对脑梗死二级预防患者的颈动脉斑块的疗效。【方法】选取2015年3月到2016年9月间在我院神经内科门诊的缺血性卒中二级预防的患者,需连续1周服用氯吡格雷75mg/d,服药前后检测血小板聚集率(Platelet Aggregation Ratio,PAR),若未发生CR方可继续观察,最终完成观察97例。其中阿托伐他汀组有50例(阿托伐他汀40mg/d+氯吡格雷75mg/d),瑞舒伐他汀组有47例(瑞舒伐他汀20mg/d+氯吡格雷75mg/d),随访6个月,分别于服氯吡格雷治疗前(访视0)、服氯吡格雷1周后(访视1)、加用他汀治疗1个月(访视2)、3个月(访视3)、6个月(访视4)时分别检测患者的PAR、血脂(TG、CHOL、LDL-C)以及相关肝肾功能、肌酸激酶等指标。于访视0、访视4对所有入组患者行颈动脉彩超检查,比较两组患者的血脂及斑块变化情况。后根据患者PAR情况重新分组,若随访期间患者的PAR≧55%,则纳入氯吡格雷动态抵抗(dynamic clopidogrel resistance,DCR,n=25)组,其余病人纳入非氯吡格雷动态抵抗(non dynamic clopidogrel resistance,NDCR,n=72)组,比较两组患者的动脉粥样硬化斑块变化情况。【结果】1.阿托伐他汀组和瑞舒伐他汀组的患者治疗6个月后斑块面积均有缩小,但差异无统计学意义(P>0.05),而组间斑块面积的变化比值有明显差异,阿托伐他汀组斑块面积降幅更大(P<0.05)。瑞舒伐他汀组访视4的IMT比访视0的IMT明显减小(P<0.05),而阿托伐他汀组的IMT治疗前后对比差异无统计学意义(P>0.05),两组间IMT对比差异无统计学意义(P>0.05)。2.阿托伐他汀组和瑞舒伐他汀组患者的血脂水平(TG、TC、LDL-C)在服用他汀1个月、3个月、6个月时较基线(访视0)有明显下降(P<0.05)。两组间血脂水平同期对比,差异无统计学意义(P>0.05)。3.DCR组和NDCR组的患者治疗后斑块面积均有缩小,但差异无统计学意义(P>0.05),两组间斑块面积对比,差异无统计学意义(P>0.05)。NDCR组访视4的IMT比访视0的IMT明显减小(P<0.05),而治疗前后DCR组的IMT对比差异无统计学意义(P>0.05),两组间IMT对比差异无统计学意义(P>0.05)。4.DCR组和NDCR组患者的血脂水平(TG、TC、LDL-C)在治疗1个月、3个月、6个月时较基线(访视0)有明显下降(P<0.05)。两组间血脂水平同期对比,差异无统计学意义(P>0.05)。5.阿托伐他汀组和瑞舒伐他汀组的患者服用氯吡格雷后,PAR迅速下降均比基线(访视0)下降明显(P<0.05)。患者的PAR到了访视3、访视4,可见较前稍有上升。两组患者PAR同期对比无差异(P>0.05)。【结论】1.短期内采用氯吡格雷联合阿托伐他汀或瑞舒伐他汀治疗缺血性卒中二级预防的患者,在改善斑块面积方面,阿托伐他汀组斑块面积降幅更大。另外两他汀均不能使斑块面积明显缩小,但有缩小趋势。在改善颈动脉内膜中层厚度方面瑞舒伐他汀效果更明显,规律服用氯吡格雷且无抵抗者在抗动脉粥样硬化过程中有一定获益。2.在缺血性卒中二级预防的患者中短期使用强化剂量的阿托伐他汀或瑞舒伐他汀治疗均能取得较好的降脂效果,且安全性高。3.在缺血性卒中二级预防的患者中联合经CYP3A4酶代谢的他汀(如阿托伐他汀)和氯吡格雷治疗时,前者对氯吡格雷的抗血小板作用无影响。