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研究背景:据世界卫生组织2020年发布的全球癌症数据报告,结直肠癌在全部恶性肿瘤中发病率、死亡率均高居前三,且呈现发病率持续升高、患病群体年轻化趋势。直肠癌在我国结直肠癌中占主要比例,外科手术仍是主要治疗手段。距肛门4～10cm的中低位直肠癌,主要术式为低位前切除术（Low anterior resection,LAR）,术后总体并发症发生率可高达30%。术后并发症的频发,特别是Ⅲ～Ⅳ级并发症以及需要二次手术干预的并发症,不仅会延误中晚期患者后续辅助治疗、降低远期生存率,更会激化医患矛盾、恶化医疗环境。因此如何降低术后并发症发生率,特别是Ⅲ～Ⅳ级并发症发生率、二次手术率,是直肠癌外科领域研究的热点。LAR术中切开盆底腹膜反折继续向远端直肠解剖,是完成全系膜切除术（Total mesorectal excision,TME）的关键步骤。腹膜腔完整性的破坏、腹盆腔脏器解剖结构的改变可能影响患者术后功能恢复及疗效。因此,盆底腹膜在既往开放LAR中常规关闭。通过盆底腹膜重建（Peritoneum reconstruction,PR）,可延续盆底腹膜腔的解剖完整性,并重新分隔腹腔和盆底,从而保护腹腔脏器和骶前创面,有利于控制感染、局限炎症,降低术后并发粘连性肠梗阻、吻合口漏、放射性肠炎等的风险。腹腔镜LAR开展初期,外科技术的限制使得术中盆底腹膜重建难度较大,且部分术者为了便于重建盆底腹膜,术中可能会减小盆底腹膜切除范围,无法完成高质量TME,影响患者肿瘤学预后。此外,也有学者认为腹腔镜手术创伤小、并发症发生率低,盆底腹膜重建必要性不强。近年来,随着腹腔镜手术技术的日益精湛,缝合器物的优化改进,逐渐有术者开始尝试腹腔镜下关闭盆底腹膜,并有零星报道证实盆底腹膜重建可改善患者术后Ⅲ～Ⅳ级并发症发生率、二次手术率,然而病例少、均为回顾性单臂研究,证据级别低。因此,腹腔镜LAR是否规范化重建盆底腹膜,仍待进一步深入研究。研究目的:通过回顾性病例对照研究,探讨PR对腹腔镜直肠癌LAR术后短期疗效的影响,特别是Ⅲ～Ⅳ级并发症发生率、二次手术率方面的疗效影响,全面评估腹腔镜LAR盆底腹膜重建术的安全性及疗效,为后续临床研究开展提供理论及技术支撑。研究方法:采取回顾性病例对照研究。2017年1月至2020年6月期间,于陆军军医大学第一附属医院行腹腔镜LAR的666例患者被纳入研究,进行倾向性评分匹配（Propensity Score Matching,PSM）。根据手术方式分为盆底腹膜重建组（Peritoneum Reconstruction group,PR组,188例）和未行盆底腹膜重建组（Non-Peritoneum Reconstruction group,NPR组,478例）。选取年龄、性别、体质指数（Body mass index,BMI）、TNM分期、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级、术中失血量、肿瘤下缘与肛缘的高度变量,采用最邻近PSM方法对初始数据进行1:1匹配,最终纳入病例306例（各153例）。本研究观察指标包括:（1）手术情况;（2）术后并发症情况,并发症分级依据C-D（Clavein-Dindo classification,C-D）分级,吻合口漏诊断标准及分级参照国际吻合口漏诊断标准与分级;（3）术后炎性反应情况。结果:入组患者经PSM后,比较性别、年龄、TNM分期、肿瘤下缘与肛缘的高度、新辅助治疗、预防性造瘘、高血压、糖尿病等患者基础临床资料,分析均未发现统计学意义（均P＞0.05）,表明PR组与NPR组经PSM配对后,患者可比性好。（1）手术情况:两组患者均顺利完成腹腔镜直肠癌LAR。与NPR组比较,PR组患者完成腹腔镜LAR所需手术时间更长[（181.3±60.3）min比（168.9±51.5）min,t=2.185,P=0.029],但术后中位住院时间更短[8（7,10）d比9（7,11）d,Z=-2.282,P=0.022],均P＜0.05。NPR组与PR组术中失血量相近[115（100,180）ml比115（100,160）ml,Z=-0.032,P=0.974]。（2）术后并发症情况:PR组与NPR组患者均无术后30天内死亡病例,PR组患者中无腹内疝、腹膜撕裂等盆底腹膜重建相关并发症。PR组与NPR组患者术后总体并发症相当,分别为20.3%（31/153）、24.2%（37/153）,均P＞0.05。与NPR组相比较,PR组Ⅲ～Ⅳ级并发症发生率[3.9%（6/153）和11.1%（17/153）,χ~2=5.688,P=0.017]和二次手术率更低[1.3%（2/153）比5.9%（9/153）,χ~2=4.621,P=0.032],PR组与NPR组患者术后吻合口漏总体发生率分别为9.8%（15/153）、11.1%（17/153）,P=0.708,未提示明显差异,而对比C级吻合口漏发生率时,PR组低于NPR组[1.3%（2/153）和3.9%（6/153）,χ~2=2.054,P=0.152],但未达到统计学差异。PR组腹腔感染率1.3%（2/153）、盆腔感染率9.8%（15/153）、肠梗阻发生率0,NPR组腹腔感染率3.3%（5/153）、盆腔感染率11.1%（17/153）、肠梗阻发生率3.3%（5/153）,两相比较,PR组发生率均低于NPR组,特别是肠梗阻发生率,但通过比较分析并未发现显著差异（均P＞0.05）。在吻合口漏患者术后住院时间方面,PR组中位时间为12.5（8,18）d,NPR组中位时间为11.5（8,17）d,未发现显著差异（P＞0.05）。在住院费用方面,PR组与NPR组患者总体住院费用相当（P＞0.05）,但在并发症患者中,PR组患者住院费用显著少于NPR组患者（P=0.013）。（3）术后炎性反应情况:比较PR组术后第1、3、5天降钙素原（procalcitonin,PCT）值,PR组及NPR组患者PCT的浓度均随着时间增加而减少,且有统计学差异（F=5.222,P=0.010）,时间-组间交互效应的差异未发现统计学意义（F=0.065,P=0.937）;比较两组术后第1、3、5天C反应蛋白（C-reacting protein,CRP）值,PR组CRP值均低于NPR组,但两组患者术后CRP浓度随时间变化的趋势及时间-组间交互效应比较,差异均无统计学意义（F=1.016,1.142,P=0.370,0.324）。研究结论:腔镜下盆底腹膜重建安全可行。盆底腹膜作为分隔腹腔与盆底的生理屏障,可使盆腔感染局部化,避免炎症弥散,有效控制炎症反应,为抗感染、穿刺引流、冲洗治疗等保守治疗创造条件,从而避免行开腹手术,降低Ⅲ～Ⅳ级并发症发生率、二次手术率以及并发症患者住院费用。因此,盆底腹膜重建在腔镜LAR术中具有重要临床价值,但仍需更高级别循证医学证据支持。