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背景肝细胞癌(Hepatocellular Carcinoma, HCC)是最常见的原发性肝脏恶性肿瘤,其病死率在所有恶性肿瘤中位居第二位。目前肝癌主要以外科手术为首选的治疗方法,其他包括肝移植、射频消融、经皮无水酒精注射、动脉栓塞化疗、分子靶向治疗等多种治疗方法。然而,由于肝癌的早期症状不典型,大多数患者一经诊断就已经处于中晚期,以致于失去最佳的治疗机会。即使行根治性手术治疗的患者,肝癌术后复发率高、复发早的特点仍使患者的长期生存不理想。相关研究表明肝癌术后5年的累积复发率高达70%～80%,即使是小肝癌也达43.5%,肿瘤复发明显缩短了患者的存活期,是死亡的主要原因。我国是肝病大国,80%以上的肝癌由肝炎、肝硬化进展而来的,乙型肝炎病毒(Hepititis B virus, HBV)感染已成为我国肝癌发生发展最常见的病因,在慢性乙型肝炎患者中,研究发现HBV DNA异常升高是肝癌形成和术后复发的独立危险因素,并严重制约着肝癌患者术后残肝功能的恢复。相对于其他影响肝癌患者术后的危险因素,及时有效的抗病毒治疗可显著降低HBV DNA的水平,进而有可能改善肝癌切除患者的预后。值得注意的是,HCC的发生发展是一个极其复杂的过程,是多阶段、多因素共同参与的结果,涉及遗传学、信号通路异常、肿瘤微环境、肿瘤干细胞等诸多方面,因此,如何有效地预测肝癌预后是一个值得关注的难题。异常增殖是肿瘤细胞重要的生物学行为之一,肿瘤细胞的增殖活性与复发和生存率显著相关。细胞核增殖抗原(nuclear-associated antigen, Ki67)是一个较理想的反映肿瘤细胞增殖活性的核内蛋白,也是目前应用最广泛的细胞增殖标志物,其与细胞的有丝分裂过程密切相关,在细胞周期的G2期和M期表达最高,而GO期降解消失无表达,以此可以识别正常分裂的细胞和肿瘤细胞。国内外研究表明,Ki67在多种恶性肿瘤如胃癌、乳腺癌、结肠癌、肝癌等肿瘤中呈现过表达现象,其表达水平与肿瘤的发生发展、复发转移及患者的预后相关。通过检测Ki67在肿瘤组织中的表达率,以评估细胞的增殖活性、推断肿瘤的生物学行为,在指导肿瘤后续治疗及预测患者预后具有重要的临床意义。恶性肿瘤细胞在快速增殖的过程中需要大量的能量供给。葡萄糖转运蛋白1(glucose transporter1,Glut1)是介导哺乳动物细胞葡萄糖转运的主要载体,其不仅参与葡萄糖跨膜转运的正常生理过程,还与糖尿病慢性并发症及恶性肿瘤有一定的相关性,肿瘤细胞摄取葡萄糖增加主要通过增加Glut1的跨膜转运。多项研究表明,肿瘤细胞Glut1的表达与肿瘤患者的预后有关。在肾细胞癌、肺癌、乳腺癌、结肠癌、卵巢癌中,高表达的Glut1已经成为患者生存率降低的重要指标之一。Glut1受肿瘤组织中微环境变化的调节,与细胞的变异有关,其过度表达可增强肿瘤的代谢,促进肿瘤的增殖速率,为肿瘤细胞的生长提供能量支持,增加肿瘤细胞的转移侵袭能力,导致患者术后复发率高和预后不良。而采用siRNA或反义寡核苷酸-肽聚合物靶向抑制Glut1的表达后,肝细胞癌的增殖和侵袭转移能力发生了明显下降。因此,理论证实Glut1作为肝癌的治疗靶点和预后指标切实可行的。第1章 乙型肝炎相关性肝癌术后抗病毒治疗的临床研究目的 近年来随着手术等治疗模式的不断改进,肝癌的生存率和治愈率已得到了明显的提高。但是,由HBV感染引起的HCC术后复发率却一直高居不下,本研究旨在探讨抗病毒治疗对HBV相关性肝癌术后复发和残肝功能的影响。方法 回顾性分析2005年1月至2011年6月广东省人民院临床诊断为慢性乙型病毒性肝炎、术后病理证实HCC的病例资料共113例。术后接受核苷(酸)类似物(拉米大定/恩替卡韦)治疗的为治疗组(n=44),单纯手术切除的为对照组(n=69)。比较两组1、3、5年的无瘤生存率及肝癌复发时肝功能的差异。结果两组患者术前一般资料比较除HBV DNA存在统计学差异外,其余指标差异比较均无统计学意义。至随访终点,113例患者术后共有88例发生复发转移,其中治疗组32(72.7%)例复发,对照组56(81.2%)例复发,复发转移的部位依次为肝72例、肺3例、胸椎2例、肝和肺4例、肝和腹盆腔7例。Kaplan-Meier法计算治疗组和对照组1、3、5年无瘤生存率分别为：81.8%、38.6%、26.7%和73.9%、26.5%、13.6%,两组比较差异有统计学意义(x2=4.306,P=0.038)。与对照组相比,治疗组的平均无瘤生存时间(月)明显延长[(32.5±18.9)vs.(24.1±15.1),t=2.598,P=0.011]。在88例复发肝癌病例中,治疗组(n=32)与对照组(n=56)相比,其Child-Pugh评分、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、HBV DNA在肝癌初次复发时显著降低,白蛋白则显著升高；分别为[(5.41+0.76)vs.(6.14+1.55),P=0.014]、[(38.2±20.9)vs.(48.0±20.3),P=0.046]、[<2.70 vs.(5.23±1.49),P<0.001]、[(38.7+3.3)vs.(36.5±4.2),P=0.047]。但天冬氨酸氨基转移酶在两组之间差异无统计学意义(P=0.179)。结论抗病毒治疗能够提高HBV相关性肝癌术后的无瘤生存率,显著降低HBVDNA的水平,并有助于残余肝功能的恢复,进而改善患者的生存质量。第2章Ki67和Glut1在肝细胞癌中的表达及预后意义目的通过研究Ki67和Glut1在HCC及癌旁正常肝组织中的表达情况,并结合相对应的临床病理特征和预后指标,以进一步阐明Ki67和Glut1的表达与HCC术后预后的关系。方法选取广东省人民院普通外科2008年1月-2012年6月行HCC根治性切除术的临床标本61例,同时选取对应的癌旁正常肝组织标本20例。应用免疫组化检测Ki67和Glut1在HCC和癌旁正常肝组织中的表达,根据术后复发情况分为早期复发组(术后2年内复发)和晚期复发组(术后超过2年复发),并分析Ki67和Glut1的表达与患者临床病理特征及预后的关系。结果Ki67在HCC中的阳性表达率为72.1%(44/61),并与肿瘤直径(P=0.039)和病理Edmonson分级有关(x2=4.475,P=0.034),而与患者性别、年龄、是否伴脉管癌栓、包膜侵犯、术前HBV DNA及甲胎蛋白水平无关(P>0.05),Ki67在癌旁正常肝组织中表达均为阴性,两组比较差异有统计学意义(P<0.05); Glut1在HCC中的阳性表达率为62.3%(38/61),并与病理Edmonson分级有关(X2=8.435,P=0.004),而与患者性别、年龄、肿瘤直径、是否伴脉管癌栓、包膜侵犯、术前HBV DNA及甲胎蛋白水平无关(P>0.05), Glut1在癌旁正常肝组织中的表达均为阴性,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。以2年为复发截点,Ki67在早期复发组中的阳性表达率明显高于晚期复发组(84.8%比57.1%,x2=5.784,P=0.016)。Glut1同样在早期复发组中的阳性表达率明显高于晚期复发组(75.8%比46.4%,X2=5.547,P=0.019)。在Glut1阳性表达的病例中,Ki67阳性表达率显著高于对应的阴性组,采用Spearman等级相关分析显示,两者在HCC中的表达呈正相关性(r=0.377,P=0.003)。随访截止至2014年6月,随访时间3-78个月,中位随访时间为52个月。全组患者术后1、3、5年的累积生存率分别为88.5%、56.9%和46.5%。Ki67阳性表达组患者的中位生存时间为35.5个月,术后1、3、5年的累积生存率分别为86.4%、49.1%、41.8%；阴性表达组的中位生存时间为68.0个月,术后1、3、5年的累积生存率分别为94.1%、76.5%、58.8%,两组比较差异有统计学意义(P=0.042)。Glut1阳性表达组患者的中位生存时间为36.0个月,术后1、3、5年的累积生存率分别为86.8%、47.4%、36.0%；阴性表达组的中位生存时间为68.0个月,术后1、3、5年的累积生存率分别为91.3%、73.0%、63.9%,两组比较差异有统计学意义(P=0.040)。结论1.Ki67和Glut1在HCC中的表达较癌旁正常肝组织明显增高,提示两者在肝癌的发生、发展过程中起着促进作用。2.随着肿瘤体积的增大、肿瘤病理Edmondson分级越高,Ki67在HCC中的表达率越高；而Glut1表达在高的Edmondson分级患者中明显增高。在早期复发的肝癌组织中,Ki67和Glut1的表达显著高于晚期复发组,提示Ki67和Glut1有促进HCC生长、侵袭转移以及去分化的作用。3.生存分析进一步表明,Ki67和Glut1阳性表达组的总体5年生存率显著低于阴性组,是肝癌患者不良预后的重要指标。Ki67和Glut1在肝癌组织中的表达明显呈正相关,联合检测两者在肝癌组织的表达有助于了解HCC的生物学行为、指导肝癌的后续治疗及判断预后。